脑卒中俗称「中风」，是一种急性脑血管疾病，具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高和经济负担高的「五高」特点，是威胁我国国民健康的主要慢性非传染性疾病之一。脑卒中发病虽急，但可防可治，及早发现脑卒中，对后续的康复至关重要。
2022 年 10 月 29 日是第 17 个世界卒中日，主题为「识别卒中早一秒，挽救大脑恢复好」、「识别中风症状，把握宝贵时间」，宣传口号是「争分夺秒，挽回生命」。「丁香园神经时间」特别邀请到了复旦大学附属华山医院神经内科方堃教授谈谈关于脑卒中识别的那些事儿。
如何快速识别急性卒中？
方堃教授介绍，目前关于快速识别卒中的相关培训中，都会提到「FAST」一词，即：面瘫、肢体无力、言语困难及时间。
Face：面瘫，突发的面部不对称，一侧口角歪斜或鼻唇沟变浅；
Arm：肢体无力，突发的一侧肢体（特别是手臂）无力；
Speech：突发的言语困难，包括言语不清和失语；
Time：时间，假如观察到上述症状的任何一种，立即呼叫救护车。
方堃教授指出，近年来，医生们开始关注到另外两个比较隐匿的症状，即：B（balance，突然失去平衡）和 E（eye，突发视物障碍），这两个症状更多的涉及到后循环的脑梗死。Balance：突然失去平衡，身体会往一边歪倒；Eye：突发视物障碍，包括双眼复视（两眼的共轭运动功能异常）和偏盲。
由于这两个症状相对比较隐匿，为了提升脑卒中早期时间窗内的就诊率，希望大家能把这两个症状也放到识别卒中的常见症状中，即「BEFAST」。
方堃教授还强调，卒中救治的时间非常关键。卒中起病突然，如果患者及家属能尽早识别出这些症状，在治疗时间窗内赶到医院，医生就能及时采取相应的治疗策略。比如采用静脉溶栓或血管介入治疗，能够帮助脑血管快速再通，改善神经功能。
急性卒中的评估手段及优缺点
方堃教授介绍道，卒中的评估手段包括临床查体、血液学检查和影像学检查。其中，最重要的评估手段还是影像学检查，包括 CT 和磁共振，其优缺点也都十分明显。
1、CT：
优点：
1）可获得性较高，绝大部分医院都有条件急诊做 CT；
2）速度快，几分钟就能完成；
3）注射造影剂，通过 CTA 评估血管情况、CT 灌注扫描（CTP）定位低灌注部位，辅助决策再灌注治疗。
不足：
1）灌注技术需要有较好的错配软件。目前，国外软件较贵，国内软件还处于研发阶段；
2）脑卒中静脉溶栓需要考虑到白质病变程度、脑微出血负荷，而 CT 对脑白质和脑微出血的诊断相对不足。
2、磁共振：
优点：
1）对脑组织显示更清晰，评估价值优于 CT；
2）同样能提供灌注技术，对于发病时间在 4.5～9 h或醒后卒中（wake-up stroke，WUS）的患者，可以使用 DWI-FLAIR 错配评估是否合适静脉溶栓；
3）可辅助评估脑白质的病变程度，通过 T2* 或 SWI 能评估脑微出血（Cerebral microbleed，CMB）；
4）可以评估血栓的长度，帮助预判轻型卒中合并大血管病变后期病情加重、溶栓后再加重、早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）的风险。
不足：
1）可获得性较差，大部分医院无法提供急诊磁共振检查；
2）传统方法速度慢，但可以通过改良扫描方案来缩短检查时间；
3）同样需要较好的错配软件，存在软件费用较高的问题；
4）技术问题，比如常规用 TOF MRA 检查动脉血管本身就会存在假阳性的可能。
如何识别类卒中？
类卒中（stroke mimics）是指非血管源性疾病导致的类似卒中形式起病。随着各级医院卒中中心或卒中绿色通道的建立，脑卒中患者从发病入院到使用溶栓药治疗的这一时间的不断缩短，导致短时间内医生容易出现对疾病的错误评判。
目前研究数据显示，类卒中比例在 2.9%～30% 之间。美国一项研究发现，如果没能及时识别出类卒中，静脉溶栓后症状性颅内出血发生率为 0.4%。介于此，方堃教授向我们介绍了几种临床常见的类卒中疾病的鉴别方法：
1、低血糖
临床遇到概率较高，但可以急查血糖直接鉴别。甚至可以在 120 救护车上就测血糖，将其筛掉，并直接在车上就能纠正血糖。
2、癫痫或 Todd’s 麻痹
一般来说，原发性癫痫是没有脑实质结构损伤的，2021 ESO 指南里提到，对于此类患者可以考虑静脉溶栓，出血风险较小。但要注意，如果近期脑挫裂伤或此次癫痫发作时有头部外伤，静脉溶栓须谨慎。
因此，对于 Todd’s 麻痹的类卒中患者，病史一定要仔细询问，另外也要注意这次癫痫发作时，是否有头部或其它部位的外伤。如果 CT 发现有脑挫裂伤，就要十分谨慎。
3、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）
以头晕症状起病，这种情况很考验神经科医生的基本功。因为，头晕症状中，耳石症这种外周疾病相对更常见，也有可能是比较隐匿的后循环梗死，这就需要神经科医生通过仔细完善诱发试验等查体来鉴别判断。
隐源性卒中如何查找病因？
隐源性卒中（cryptogenic stroke，CS）是指经过标准检查诊断程序仍不能发现明确病因的缺血性卒中。2021 AHA/ASA 指南中提到，缺血性脑卒中有 77% 都是非腔隙性梗死，其中 45% 都是隐源性卒中，其中 50% 都是不明原因栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）。
图源：参考文献
方堃教授首先向大家明确了一点：成年人缺血性脑卒中，除特殊情况外（比如主动脉夹层、一周内 ST 段抬高的心梗、亚急性感染性心内膜炎等明确的静脉溶栓禁忌症），大部分情况，都可以考虑静脉溶栓。
探究缺血性脑卒中的病因，更多的是为了决定后期如何做好二级预防，这些都可以在后续的住院过程中完善检查并分析。关于如何查找卒中的病因，方堃教授也向大家分享了自己的经验：
1、关注病史
比如问到患者有颈部外伤的病史，就需要考虑是否有动脉夹层的可能性；问到患者近期有牙科手术或感染的病史，就需要考虑到感染性心内膜炎的可能；问到患者近期有飞机旅行或搬过重物等 Valsalva 动作，就需要考虑到卵圆孔未闭引起的反常栓塞可能。
2、仔细查体
临床上，当遇到患者两侧血压不一致时，需要想到大血管问题，甚至可能是主动脉夹层；而遇到黄色瘤患者，应当考虑到高脂血症的可能。
3、辅助检查
普通检查：CT、磁共振、12 导联心电图、经胸心脏超声等，可以辅助明确腔隙性梗死、血管病变、房颤等病因。
考虑是 ESUS 时的进一步检查：延长心电监测、TCD 栓子监测、经食道心脏超声、心脏磁共振，、基因检测等。
最后，方堃教授提到，卒中中心的建设主要的两类工作，一方面，帮助时间窗内的患者开展血管再通治疗；另一方面就是查明卒中的病因，制定好二级预防策略。值此世界卒中日期间，期望我们所有卒中中心团队携手各方努力，提升我国卒中的诊疗水平，保障全民健康。
策划｜章丽
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