2015年6月16日
讲者：华盛顿大学圣路易斯分校骨科医师、康复理疗专家唐启才
一、物理医学与康复治疗
（一）历史沿革
从业者被称为物理治疗医师。1936年，Dr. Krusen 发起了第一届物理治疗师的住院医师培训。二战期间，物理医学与康复治疗技术作为帮助伤员康复的必要手段，得到了更广泛的关注。1952年以后，小儿麻痹症的康复治疗成为物理治疗师最关注的领域，相关病例报道高达21000多例。1972年以后，住院病人的康复治疗成为美国医保所包括的内容。
（二）内容
早期物理医学常见手段包括：水疗、电疗、超声波、物理矫正。
1.住院病人涉及的相关疾病：中风、外伤性脑损伤、烧伤、肺心病、癌症；
2.门诊病人涉及的相关疾病：骨骼肌损伤（脊柱源类、运动损伤、风湿类、痉挛类）、小儿康复（脑瘫、截肢）；
2.瘫痪病人的矫形和康复。
（三）研究方向
运动医学、疼痛医学、小儿康复医学、脊柱损伤康复医学、脑损伤医学、神经肌肉损伤康复医学、临终关怀医学。
（四）作用
1.关注患者功能的恢复和生活质量的提高；
2.并不局限于身体某一部分的疾病，而是用一种整体观来解决问题，在一些疑难的诊断问题上常常具有优势；
3.具有多学科联合的特点；
4.创造性地思考治疗方法；
5.运用综合手段把患者作为一个整体来治疗。
二、运动医学
治疗所有与运动相关或与骨骼肌损伤相关的疾病，涉及高中和大学的竞技项目（比如足球）、大型群体运动项目。
三、结构评估/治疗
（一）常规诊疗流程
红色旗：危重疾病 黄色旗：心理问题
病史、影像学检查、功能检查综合判断。
病史：年龄、职业、病情急慢情况（6周以内急性，6周到3个月亚急性，3个月以上慢性）；
是否有放射痛；受伤原因；疼痛加重或缓解的姿势；是否有夜间痛；疼痛特点（麻、酸、胀）；是否有手术史。
（二）相关列举
1.加重或减轻疼痛的因素列举：
（1）椎间盘痛——坐下或是向前弯曲疼痛；
（2）椎管狭窄——走路时疼痛加重，坐下时疼痛减轻，经常有放射性疼痛；
（3）.关节痛、脊椎滑脱——后仰疼痛加重
2.臀部常见疼痛类型列举：神经根类、椎间关节类、骶髂关节类、髋关节类。
3.常见危重病列举：
（1）癌症——癌症病史、全身症状、休息后不缓解反而加重；
（2）骨折——创伤、年龄大于50的女性、类固醇使用史；
（3）感染——全身症状、休息后不缓解反而加重、免疫抑制、肝炎病史、手术病史。
4.颈部疼痛的危重表现列举：
（1）有神经性的表现——手臂活动受限，步伐笨拙，肠或膀胱功能紊乱，霍夫曼征，强直状态；
（2）有风湿性表现——老年人有头痛、肩膀或腰部疼痛，视觉障碍。
5.胸部、腰部疼痛的危重表现列举：
（1）马尾神经综合征——严重或不断加重的神经性表现，近期肠或膀功能紊乱，鞍区感觉缺失；
（2）压迫性骨折——持续严重的背部疼痛，移动时疼痛，触诊时剧烈疼痛；
（3）风湿病——脊柱僵直加重，牛皮廯，其他关节肿胀，眼部炎症，泌尿系统感染。
6.不利于康复的社会心理学障碍列举：
（1）认为疼痛和活动是有害的；
（2）典型错误做法是过度延长休息时间、夸大病情；
（3）消极失望，有孤僻倾向；
（4）有颈部、肩部疼痛病史，有请假或达到其他目的的主观需求；
（5）日常工作存在问题，对工作极其不满意；
（6）工作过度繁重，没有时间参加社交活动；
（7）家庭保护过度，缺乏独立性；
（8）不愿意接受治疗。
（三）结构评估的目的
根据患者的结构特点得出相关诊断结论，并且确定最合适的治疗方法，常见方法包括：通过运动调整、物理治疗法、药物治疗法、另类疗法、针刺、手术。
（四）潜在的疼痛源
1.脊柱：骨骼、关节、神经根、椎间盘、软组织；
2.臀部：髋关节、髋骨、骶髂关节、滑囊、梨状肌等肌肉、骨盆底；
3.肩部：肩关节、肩袖肌群、滑囊、二头肌腱、胸锁关节、肩锁关节、盂唇。
（五）基本体格检查测试
力量、感知、反应
C5 – 肘屈肌 C6 – 腕伸肌 C7 – 肘伸肌 C8 – 指屈肌 T1 – 指外展肌
L2 – 髋屈肌 L3 – 膝伸肌 L4 – 踝背屈肌 L5 – 趾长伸肌 S1 – 踝跖屈肌
1.颈部——前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左侧旋、右侧旋6个动作，寻找疼痛的动作。
2.肩部——被动/主动伸臂测试、肩袖肌群测试、盂肱关节测试。
3.胸廓出口——锁骨下动脉受压测试、上臂缺血实验、肋锁关节检查。
4.腰部——直腿抬高、吉莱测试。
5.臀部——髋关节检查、大转子活动度检查。
补充：更先进的体格检查——骶髂关节检查、神经拉伸测试。
（六）姿势评估
1.腰部和臀部——向前弯腰检查腰屈肌、步伐评估、单腿下蹲评估股骨活动度、小关节功能紊乱测试。
2.胸椎测试——检测肋骨的功能紊乱和小关节功能紊乱。
（七）相关影像学问题
1.什么时候做脊柱的X光片？
严重的外伤；夜间或静息剧烈疼痛；有疑似癌症病史；发烧38度48小时以上；骨质疏松症；长期服用类固醇；免疫缺陷；疑似强制性脊柱炎；有吸毒酗酒史。
2.什么时候做脊柱核磁？
严重的神经性临床症状；在保守治疗的情况下疼痛仍在剧烈加重；疑似肿瘤；疑似感染；疑似创伤性骨折；有手术、感染史；需要以核磁来确定脊柱是否为慢性疼痛患者的疼痛源；安慰患者的焦虑。
3.什么时候做肩部核磁？
疑似急性肩袖锻炼；疑似二头肌肌腱炎；疑似化脓性关节炎、肿瘤；不明原因的剧烈疼痛，保守治疗仍不缓解；借助核磁寻找盂唇碎片。
4.什么时候做臀部核磁？
疑似化脓性关节炎、肿瘤；不明原因的剧烈疼痛，保守治疗仍不缓解；借助核磁寻找盂唇碎片。
（八）治疗
物理疗法、硬膜外注射法、荧光镜注射法、超声引导注射法。
四、案例分析
病例1. 患者女性，53岁，双下肢麻木8个月，背部核磁显示正常，肌肉功能正常，霍夫曼征阳性，行走不稳，没有那个动作使麻木加重。
主要问题：在颈椎，颈椎核磁显示有压迫。
评估：早期颈椎病，脊髓受压。
治疗：直接进行手术治疗（核磁显示有脊髓受压改变的特征）。
颈椎病先进行保守理疗治疗，严重日久者或核磁显示有脊髓受压改变的选择手术，手术治疗的目的是不恶化。研究显示，有一半的人直接选择手术。
病例2. 患者女性，39岁，手臂疼痛麻木3天。服用消炎药及肌肉松弛剂无缓解，肌力正常，神经反射正常，颈部前屈、左侧屈时则疼痛、麻木感加重，手臂于外展位活动疼痛加重。
主要问题：可能是颈椎病
治疗计划：理疗，服用激素10天。
追踪：按计划治疗5天后疼痛不缓解，查颈椎核磁，核磁显示7颈椎神经根水肿。
治疗：颈部硬膜外激素注射。
病例3.患者女性，52岁，外伤所致右肩疼痛2周，双臂主动前伸受限，最大80度，被动上抬可致正常角度。
查体：小臂外展测试受限，大臂外展位90度小臂内旋测试疼痛加重，大臂外展位90度小臂外旋测试受限，抬臂抗阻测试疼痛加重，盂肱关节活动正常，颈部活动正常。
影像检查：X光显示肩袖断裂，建议进一步做核磁，核磁显示16×10mm断裂口，冈下肌轻微脂肪浸润。
治疗：及时看外科医生，保守治疗有风险（裂口变大、脂肪变性、关节病）。
病例4.患者男性，90岁，与例3患者病症表现相同，诊断为肩袖断裂，先进行保守治疗，理疗、针灸等，最后由于病情反复接受手术治疗，再次强调，对于肩袖撕裂，手术治疗至关重要。
五、针灸在国外
1.针刺肌痛点，针刺后需要有跳针反应。
2.针灸有消炎作用，促进身体制造内啡肽，筋膜、cc点与经络、经筋关系密切。
3.国外研究认为针灸等同于安慰剂。
4.针灸在国外的进一步推广需要大量的科研实证。
5.整脊在美国不被主流医疗界认可，但是仍有一定的群众认可度。
病例1. 职业橄榄球队员，25岁，右侧腿部拉伤，有长期疼痛和紧张感。影像学检查得股二头肌肌腱有瘢痕组织覆盖
治疗：干针治疗，局部松解+沿筋膜链远端取穴。
效果：感觉肌肉得到松解，疼痛明显改善。
病例2.患者女性，71岁，背部疼痛，右侧脚痛，无法站立5分钟，肌肉力量尚可，行激素治疗6个月，无缓解，理疗后无缓解，骨质疏松病史。
查体：腰部右侧屈或右侧转时，腰部疼痛加重，并且疼痛往右脚走窜。
核磁：2度脊椎前移，L5-S1椎管狭窄，神经被压迫。
治疗：腰背部局部痛点取穴，太溪、太冲远端取穴。加电针（4HZ和150HZ）治疗。
效果：疼痛明显缓解，止痛药服用量减少。
联系客服
