干针治疗中局部抽搐反应的必要性研究
摘要
背景：在肌筋膜疼痛综合征（MPS）治疗中，肌筋膜触发点（MTrP）注射治疗和干针治疗目前已被广泛认可。临床观察和实验证据建议引发局部抽搐反应（LTR）是针刺治疗中所必须的步骤。
目的：本文是第一次对现有的文献进行探讨，探讨与研究设计无关，而是对干针治疗中所诱发局部抽搐反应减轻疼痛和改善功能障碍的神经生理学效用和临床意义的研究探讨。
方法：在Pubmed,MEDLINE,Science Direct and Google Scholar 上，查阅了2016年10月以前的有关MTrP干针治疗和LTR的文献。
结果和讨论：许多研究显示，诱发LTR与肌筋膜引起的疼痛和功能障碍的变化没有相关性，而且多系统回顾也没有得出LTR与干针治疗的效果有相关性。反复进针出针诱发LTR和增加针刺次数会引起针刺后酸痛，关于这一并发症的文献报道一直很多。相比而言，针刺MTrP时，不诱发LTR，而仅仅是捻转针体同样也能取得很好的疗效，而且，在这些文献中强调了结缔组织的作用，这种作用与结缔组织防御伤害性刺激和组织自我修复和重构有关。另外，针刺后引起MTrP所发生的生化改变可能仅仅是局部血管扩张血液的冲刷效应。在干针治疗中诱发的LTR并不是干针治疗MTrP所必须的，与干针的许多疗效无关。当然，这方面还需要进一步更深层的研究。
1.引言
肌筋膜疼痛综合征（MPS）是一个很常见的疾病，但是目前为止，还没有明确的临床指南，来为其治疗选择最优化的方案。根据最近的国际调查，疼痛专家们认为MPS很容易辨别诊断，局部肌肉疼痛，存在紧张小点，这些小点在受到压力后会重现相同的症状。肌筋膜疼痛综合征以MTrP的特点为临床表现，对MTrP的检查和治疗是处理肌筋膜疼痛综合征的重点。MTrP是一个处于骨骼肌紧绷带中的可以触摸、高度敏感的小点，它可以分为显性MTrP（A-MTrP）和隐性MTrP(L-MTrP)。显性MTrP当用手按压刺激时，会出现明显的局部疼痛和可预知范围的牵涉痛。隐性MTrP仅仅在按压和触诊时才会被感知，然而，隐性MTrP可以使得患者改变运动模式，和/或者在持续因子存在时转变为显性MTrP。重要的是，骨骼肌疼痛的患者中，MTrP是普遍存在的。而且MTrP的形成发展也是多因素的。MTrP注射疗法和干针疗法是目前治疗MTrP的主要方法。许多研究显示，注射疗法的疗效很大程度上是针头对肌纤维和神经末梢的物理干扰，而不仅仅是麻醉药的作用。比如说干针治疗，就没有任何注射物，主要是用细的单轴针或中空针具直接刺及MTrP进行治疗，这种方法在健康专业领域也越来越盛行。最近的系统回顾显示，直接针刺MTrP分别在即时、短期、中期疗效随访中，都优先于安慰剂。然而，就长期效果还没有相关研究。最近一个对19个病例的随机对照的系统回顾表明，干针治疗对身体各部位出现的MTrP引起的疼痛都是有效的，但并没有调查研究显示，最有效的针刺疗法是何种方式。更多的专家建议，在干针治疗过程中，诱发局部抽搐反应（LTC）可以使疗效达到最大。局部抽搐反应是当用针头刺激或手触摸MTrP所在的肌紧绷带时，出现的可见的肌肉收缩反应。为了灭活MTrP，许多临床医生用快进快出的针刺技术来诱发LTC，经常被称为扇形或圆锥形“活塞”。明显地，为在肌腹上诱发出单个或多个LTR，针塞的使用已成为大多数研究干针治疗MTrP相关疼痛效果的重要方法。然而，虽然无论干针还是湿针都可以通过诱发LTRs来降低MTrP的活性取得临床上即时、短期、中期的疗效，但是长期疗效尚不清楚。而且，更重要的是，诱发LTRs是否比不诱发LTRs的疗效好尚没有做大量的研究探讨。另外，LTR的生理重要性仍然没被阐明，近期没有系统性回顾提供明确的定论，干针治疗中的LTR现象与肌筋膜疼痛综合征的患者的临床效果有必然的联系。如果其他针刺方法和手法治疗已经被证明是有效的，而且并没有诱发LTR，那么，LTR相关性研究需要更细化更深入。所以，本文的目的就是对已发表的相关文献进行研究，来分析在肌筋膜疼痛综合征短期和（或）长期疼痛减轻和功能障碍改善的干针或湿针治疗中诱发LTR的必要性。
2.材料和方法
所查文献均与MTrP针刺治疗中诱发LTR有关。包括研究MTrP和LTR的神经生理机制的文章，以及评估LTR临床相关性的文章。在索引列表中也会搜索到其它有关LTR的文章。重要的是，每个有关MTrP干针治疗或注射治疗中诱发LTR与临床疗效相关性的文献都收集和罗列在表1。鉴于本文的目的，我们选择的文献不局限于随机对照试验，系统回顾，或meta分析。另外，所搜集文献的发表日期也无限制，只要文章是英文写得即可。所查文献的电子数据库分别来自：Pubmed，MEDLINE，Science Direct and Google Scholar，这些文章时间截止到2016年，而且关键词为：干针，注射，针灸，局部抽搐反应，抽搐反应，肌筋膜疼痛，触发点，机制。凡是不符合以上两条件的文章全部被排除。
表1 关于局部抽搐反应临床研究文献总结
QL=腰方肌；UT=上斜方肌；ES=竖脊肌；US=超声
3.结果和讨论
本文中，有6篇文章被确认为所有的研究都是与MTrP的注射治疗或干针治疗中诱发LTR的临床疗效有关，归纳罗列于表1。其中包括，2篇随机对照试验（Hong,1994b;Tekin等人，2013）；1篇前瞻性文章，非随机对照的临床文章（Gerber等人，2015）；1篇对照研究报告（Rha等人，2011）；1篇单臂试验研究（Kuan等人，2012）；1篇模拟试验研究（Koppenhaver等人，2016）。重要的是，仅仅有1篇文章研究评估了诱发LTR在改善功能障碍和减轻疼痛方面的效应（Koppenhaver等人，2016）。本文中所有引用的其他文献均与MTrP注射或干针治疗肌筋膜疼痛综合征相关。
3.1干针技术和局部抽搐反应
试验（或经验）性证据表明，机械刺激肌肉紧绷带中的MTrP来诱发多次LTR是疼痛缓解的关键因素。一些作者已经建议过，局部抽搐反应是一个敏感的检验方法，它能客观地明确MTrP的准确位置，而准确的定位对疗效来说至关重要。由台湾洪教授发展起来的，目前被治疗师广泛使用的MTrP注射疗法和干针疗法，是通过多次快速地扇形或圆锥形方向针刺MTrP，以产生高压机械力来刺激这些敏感小点——敏化传入纤维——以刺激脊髓α运动神经元。局部抽搐反应被认为是通过打破MTrP的恶性循环而起到减少疼痛和改善功能障碍的作用。重要的是，这些在MTrP区域中增生的敏感的传入神经纤维，通过精确地针刺MTrP，将有害的刺激传给了脊髓，并诱发了LTR。研究发现，在注射治疗之前的MTrP疼痛严重程度，与注射中诱发出的LTR的多寡有高度相关性。这一发现表明，MTrP区域敏感的伤害感受器的数量与MTrP的活性有成比例的相关性。而且，早期研究也发现，诱发的LTR的数量与针刺治疗MTrP之前的主观的疼痛程度也是成比例相关。洪教授的团队更进一步发现，用针刺方法可以100%地诱发出MTrP的LTR，而手指触诊仅能39%地诱发出相同的MTrP的LTR来，这种现象可能是由于针尖可以直接刺激敏感小点而引起的。
3.2局部抽搐反应的病理生理
干针疗法中所诱发的LTR是一种神经生理性反应，是引起治疗产生疗效的原因。一早期的动物实验研究发现，快速的针刺比起慢速的针刺可以诱发更多的LTR和更多的终板电位放电。研究结果发现，运动终板活性的抑制更受快速干针诱发多次LTR影响，而且可以更多地消耗神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放。同样的，在MTrP中注射肉毒素A也是一种有效治疗肌筋膜疼痛综合征的方法，它也是通过阻断周围神经乙酰胆碱的释放而降低了运动终板的活性。最近研究发现，对受试者斜方肌的MTrP进行针刺治疗并诱发LTR会使运动终板电位的活性正常化。另外，在对20位受试者进行交感皮肤反应检测发现，他们的疼痛程度和交感高兴奋性减轻。近期另外一个研究报道，用干针治疗患有斜方肌肌筋膜疼痛的受试者，诱发LTR的治疗要比没有诱发LTR的治疗更能降低表面肌电图检测的活性指标。Hsieh等人做了一个很有新意的动物实验，诱发远端MTrP的LTR可以抑制相关肌肉近端的MTrP运动终板的活性。因此，这么多研究显示，用干针诱发LTR，无论是近端的还是远端的MTrP，都与降低运动终板的活性有明确关系。很明显的，MTrP区域运动终板的活性与疼痛严重程度密切相关，干针诱发LTR被表明与抑制终板电位活性（例如终板乙酰胆碱水平）和减少MTrP所引发的自发性疼痛密切相关。然而，非肌源性的病理变化，例如表面关节功能障碍，可以引起MTrP的形成。而且，表面注射和脊柱手法均分别显示可以降低运动终板活性和减少MTrP引起的疼痛。另外，筋膜粘弹性的改变和生物力学的不足也跟MTrP的形成和扩散有关。因此，LTR可以通过降低肌肉高反应性而短期疼痛缓解，但是如果一些除肌肉本身因素的病因存在的话，长期治疗效果可能不理想。
干针诱发LTR之后，实验室检查显示B-内啡肽升高，CGRP（降钙素基因相关肽）和SP（P物质）降低。关于这些生化指标的变化的生理机制目前仍未搞清楚。另一方面，LTR可能与阿片类物质，CGRP和SP都没关系。相反，干针治疗可能只是引起了血管扩张，引起产生阿片类物质的白细胞的输送以及敏感性物质例如CGRP和SP的大量释放。而且，有文献报道干针可以增加针尖周围的血液循环，而并没有诱发LTR。Gagnie等人报道，用干针针刺健康受试者的上斜方肌15分钟后，检测显示局部血流比基础血流增加72%，而且，在这个研究中并未诱发LTR。在其他研究中，针刺后的血流增加与针刺的剂量有关，而与LTR的存在与否无关。
有趣的是，来自于针灸的文献报道了针刺后CGRP和SP的增加，同样没有诱发LTR。增加的CGRP可以开启血管扩张剂的级联反应，包括一氧化氮，它可以引起冲刷效应。要不然，也可能是CGRP和SP对自身受体产生了负反馈，最后降低了CGRP和SP的释放。也有证据证明SP的同时释放可能抵抗CGRP的周围水平。后者的解释特别有趣，因为CGRP已经被证实，高剂量有扩散炎症的作用，而小剂量却有抗炎的作用。在这个病例中，将针留在原处通过捻转或电刺激来给予间断性的刺激，这样的疗效要优于干针诱发LTR的疗效，因为它可以促进低剂量的SP和CGRP的持续释放，从而产生持续减少周围疼痛的疗效。
3.3 局部抽搐反应的临床相关性
根据最近的一个规模相当大的调查报告显示，诱发LTR比没有诱发出LTR的针刺治疗的即时和远期效果要好。然而，这个猜测是基于非常有限的调查，而且主要是依赖于临床观察。Ga等人承认，经历过LTR的大多数受试者是经过3次MTrP治疗后才出现临床的阳性结果的。最近有其它相继研究报道表明，在接受干针治疗的受试者中，LTR高度出现明显减少疼痛的治疗组并没有直接与没有诱发LTR的治疗组相比较。事实上，没有几个研究是把诱发LTR孤立地看做干针治疗中的一个变量，来说明诱发LTR要比没有诱发LTR在治疗肌筋膜疼痛综合征中更有益处。在Cummings和White早期研究报道中，仅有1/23的研究提到LTR的诱发，对诱发LTR的临床相关性很难下结论。在最近更多的系统回顾中，Cagnie等人更进一步地报道，有8个研究因为缺乏对干针治疗技术的清晰描述，所以很难得出诱发LTR与干针治疗成功的相关性的结论。无独有偶，Kietrys等人，在用干针治疗上四分之一躯体肌筋膜疼痛综合征的8/12的研究中，也不能就诱发LTR是干针治疗的必要因素做出明确结论。而Boyles等人对7/15的描述干针治疗多个身体区域中诱发LTR的研究中，发现没几个研究曾报道过在治疗中是否诱发或如何诱发LTR的问题。因此，对干针治疗中诱发LTR的重要性尚没有明确结论。
大量收集到目前系统回顾的近期研究，进一步对LTR是干针治疗取得疗效所必须的这一猜测提出挑战。Gerber等人和Suh等人发现，在上斜方肌和肱肌干针治疗中诱发LTR与疼痛的减轻或治疗的成功率之间没有相关性。Koppenhaver等人对66位患有下背痛的受试者进行干针治疗，干针治疗部位选择双侧L3，L4，L5脊柱水平的多裂肌，来观察诱发LTR与疼痛和肌肉功能障碍之间的相关性。重要的是，53%的受试者中，在最疼痛的部位和脊椎水平诱发的LTR与疼痛和功能障碍无关，无论是即时效果，还是1周后的随访效果。而且也不能引起肌肉功能的长期变化。而且，作者得出结论，LTR不应该被认为是干针治疗成功的必要条件。在另外一个近期研究中，对56位患有颈部或肩周痛，以及上斜方肌出现活性MTrP的患者进行干针治疗，维期三周，目的是研究诱发LTR的作用。结果发现，有41位患者的显性MTrP转变为隐性MTrP，或者是可以触及的敏感小点的消失，而且临床上VAS评分有确切改善，效果可以持续六个周。有趣的是，LTR的诱发不能成功地区分反应者还是不反应者，LTR的出现与疼痛的变化无关。Lim等人进一步报道，69%的受试者接受干针治疗后可以减轻50%的疼痛，尽管治疗中LTR诱出率很低。有趣的是，Irnich等人发现，干针治疗没有减轻疼痛的效果，因为干针治疗中诱发的LTR可以引起针刺后肌肉酸痛。然而，一个研究报道，LTR的出现不会导致MTrP注射中疼痛增加。而Kuan等人对72位患有上斜方肌肌筋膜疼痛综合征的患者研究发现，当疼痛严重，MTrP活性高时，针刺MTrP可以更频繁地诱发LTR，而治疗后疼痛减轻的程度与LTR的平均诱发率没有很强的相关性。更确切地说，只有在疼痛程度非常高的情况下，疼痛的减轻才与LTR的诱发率有关。
3.4 局部抽搐反应和短期疼痛缓解
台湾洪教授是第一位报道有关LTR诱发的学者，在研究中，所治疗58位受试者中的41位患者，不管是用干针治疗还是注射利多卡因的湿针治疗，只要治疗过程中诱发出LTR，这两种方法都可以取得即刻疼痛明显减轻的效果。然而，干针治疗组，在治疗后2周内会出现疼痛增加，主要原因在于干针针刺后的肌肉酸痛。因此，在洪教授的研究中，干针诱发LTR仅仅能即刻缓解疼痛，而不是持续2周。在一个对39位患有肌筋膜疼痛综合征的患者进行治疗的研究中，干针可以明显减轻疼痛，对比口服药物和没有穿透性的假针刺，经历诱发LTR针刺的患者，在4周内的疼痛缓解效果比较好。而研究中的受试者中出现LTR的患者临床疗效在短期内是有意义的，而长期效果的研究尚未进行。Rha等人利用超声引导进行MTrP注射，进一步探讨诱发LTR的临床意义。诱发出LTR的患者疼痛减轻程度比没有诱发出LTR的患者要明显，与接收针刺治疗的肌肉无关（如上斜方肌，股四头肌，竖脊肌），这只是对治疗即时效果的评估。而且，Bubnov和Wang对133位患有肌筋膜疼痛综合征的患者进行研究发现，干针治疗中诱发LTR与疼痛的缓解明显相关，但这个研究仅仅是对治疗的即时和24小时的效果进行的观察。
3.5针刺后酸痛
如果是受过训练的的治疗师实施干针治疗，那继发于干针治疗的并发症会很少，发生率低于0.04%。然而，为了诱发LTR反复的针刺会增加肌肉损伤后酸痛，针刺后酸痛往往会增加患者的疼痛而不是减少疼痛。报道显示，100%的接受干针治疗的受试者会出现针刺后酸痛，这个肌肉酸痛与局部出血或针刺数量有关。对60位受试者的隐性MTrP进行多次快速针刺，100%的受试者会出现肌肉酸痛，72小时后会缓解。针刺数量越多，针刺后产生疼痛的程度越高。其它研究报道，50%或更多的受试者会出现因多次针刺诱发LTR后而出现治疗后肌肉酸痛，这个酸痛会持续24小时或更长。一个近期的研究报道，在接受上斜方肌隐性MTrP多次快速针刺后，100%的受试者出现治疗后肌肉酸痛，此酸痛72小时才会缓解。之前有过报道，用快速多次针刺的方法可以避免组织的损伤，但是骨骼肌和肌肉内的神经会引起损伤。Domingo等人报道，反复针刺老鼠的健康肌肉可以导致神经肌肉接头附近机械损伤，会引起24小时内肌肉快速炎症和神经末梢变性。有趣的是，3天内会出现运动终板的神经分布，1周后会出现骨骼肌的再生。然而，临床实践中，干针通常要进行几次治疗，因此，对有症状的个体进行完一系列的干针治疗后，肌肉再生和神经再分布的一般过程尚不确定。事实上，针刺MTrP的针刺量越高，就越会导致针刺周围肿瘤坏死因子（TNF-α）的过度表达和被治疗肌肉和背根神经节血清中SP的水平升高，以及内啡肽的减少，所有骨骼肌损伤的证据可能都不利于疼痛的管理。
3.6其他针刺技术
当针刺的焦点部位是MTrP的时候，因为在MTrP的区域分布着很多敏感的伤害感受器，所以针刺效果会很强烈。多次快速针刺技术——例如，用一个针刺一个皮肤部位，经过皮肤深达肌层，然后反复退针到皮下，反复从不同的扇形或圆锥形角度再刺入肌肉——目的是通过刺痛敏感伤害感受器和诱发LTR来达到治疗效果。然而，这种技术虽然有效，但是目前还不能确定在治疗肌筋膜疼痛综合征相关的疼痛中，它优越于其他形式的针刺方法。事实上，其它形式的针刺方法可以有强大的刺激作用，并能取得很好的镇痛效果。举个例子，捻转缠绕而不是进出活动针体会引起组织机械力的改变，通过激活周围神经末梢的TRPv1受体。TRPv1受体是独一无二的，因为这些受体是唯一一类受低PH值、增高的温度和机械刺激激活的受体。最近证据支持，手动针刺和捻转针体每次做5分钟就会导致细胞内Ca2+的传输和细胞外ATP和腺苷的增高，增高可持续60分钟，可以用微透析的方法测量获得。这些腺苷堆积物激活A1腺苷受体，通过抑制腺苷酸环化酶而产生强烈的抗疼痛效用。细胞内Ca2+的传输可以帮助rho激酶介导的组织重构，通过甘氨酸和CABA中间神经元在脊髓水平阻断疼痛。重要的是，反复的针刺不足以激活TRPv1受体和引起级联止痛。而且，只有针体在捻转时和结缔组织一起运动才有可能引起细胞外ATP和腺苷的增加。更进一步讲，诱发LTR不是产生这个效果的必要条件。根据Langevin等人的研究，由针体进出引起的机械刺激可以被捻转针体引起的结缔组织的缠绕而被放大，因此增加了传递到周围和远处细胞的机械信号。事实上，很多研究显示，为了增加MTrP针刺治疗中LTR的诱发，可以通过在快进快出进针的基础上加以旋转针体。因此，如果仅仅是针体的快进快出作用，而没有针体的捻转，可能不会诱发出机械力。Zhang等人做了持续性的研究发现，旋转针体要比提拉、刮、摇晃、刺和轻击产生的机械力更能激活C纤维、远端浅表和深层的机械力受体和牵拉受体。因此，基于近期的研究证据表明，在干针治疗颈部、肩部或下背痛的患者中，诱发单个或多个LTR与短期疗效有很少的联系，而与长期疗效无关；然而，通过捻转针体作用于结缔组织产生的效果远远优于反复直接针刺单一MTrP，这一结论得到Dunning等人的研究的有力支持，无论在短期还是长期减轻疼痛和功能障碍的疗效上都得到了支持。
3.7 部分镇痛
干针治疗也可以帮助诱发脊髓节段性疼痛抑制效果，而且可以使疼痛控制途径递减，这些都可能不依赖于LTR的诱发。通过捻转针体所引起的强烈的针刺刺激可以释放内啡肽，这个理论是解释针刺治疗后疼痛在周围和脊髓水平受到抑制的最有潜质的机制之一。Hsieh等人研究说明，针刺远端但是节段性相关的MTrP可引起脊髓背角分泌的脑啡肽增加，以及血清和背角神经根神经元分泌的β-内啡肽增加。另外，如果针刺近端肌肉，内啡肽增加更明显，而且跟针刺剂量成比例增加。最重要的是这个研究针对MTrP使用的是缓慢轻柔伴有旋转的针刺，时限30秒，并没有诱发出一个LTR。在许多临床研究中，用深干针刺激针灸穴位和MTrP的肌肉纤维，仅仅是旋转针体，而不是在同一个针刺点用同一根针多次快速针刺，从而说明，比起用浅干针分别治疗患有肩部和腿部筋膜疼痛的受试者，深干针的3个月的临床疗效要优于浅干针。
3.8手法MTrP治疗
在最近的一个对94名患有慢性颈部疼痛的患者的研究中发现，诱发LTR的干针治疗和MTrP手法治疗均能引起明显的疼痛减轻，且没有明显的组间差别。很明显，手法压力的释放没有用到针刺和LTR的诱发。而且，最近的一个对患有急性下背痛的受试者治疗的研究报道中，手法MTrP的按压比按摩和非MTrP的按压效果要好得多。因为在干针治疗中存在LTR，作者报道MTrP的按压效果可能是引起了血流的增加，以及抑制了神经肌肉接头处的乙酰胆碱的释放，这个发现已经被最近微透析研究证实。而且，即使没有LTR的诱发，对MTrP的缺血性压迫可以导致明显的SEA（运动终板自发电位）的减少。
4结论
诱发LTR的干针治疗是很常用的肌筋膜疼痛综合征的治疗方式；然而，基于近期的研究证据，干针治疗中单个或多个LTR的诱发，与患有颈部、肩部或下背部疼痛的患者短期内疼痛和功能障碍的改善没有很大关系。而且，目前还没有关于干针治疗或针灸治疗肌筋膜疼痛综合征或者任何骨骼肌功能紊乱中诱发LTR的长期效果和诱发必要性的研究。然而，文献已报道，通过旋转或捻转针体作用于结缔组织产生的疗效，远远要比反复直接快速进出MTrP的疗效要好。另外，针刺同一部位的次数与针刺后酸痛的并发症发生率正相关，增加了肌纤维的炎性水平和神经肌肉接头处的机械损伤。另外，使用捻转针体（单向或双向）的干针治疗和手法治疗MTrP的技术都被研究发现能够诱发神经电生理反应，这个反应可以改变MTrP的状态以及减轻疼痛，其中并没有诱发LTR的必要。因此，在干针治疗中的LTR的诱发不是肌筋膜疼痛治疗所必须的，而且可能与许多干针治疗的阳性效果是没有关系的。然而，这一结论尚需进一步的研究。
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