1 前言
国际疼痛学会（InternationalAssociation for the Study Pain，ISAP）指出：疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验，或用组织损伤这类词汇所描述的主诉症状。另外，无交流能力决不能否定一个个体正有疼痛体验和需要适当缓解疼痛治疗的可能性。慢性疼痛常可使病人饱受精神上的折磨，也常是一种的病理表现。在临床工作中所碰到的疼痛大约有60%-80%是来自运动系统，确切的说是来自神经骨骼肌系统，即慢性肌痛[1]。
慢性肌痛其实是具有区域性症状的慢性肌肉疼痛综合征或肌筋膜疼痛综合征（Myofascial Pain Syndromes,MPS），这些综合征还可被称为慢性肌筋膜疼痛触发点（Myofascial Trigger Points，MTrPs）[47]。肌筋膜疼痛触发点是骨骼肌内一些局部化的高敏感性活化小点，可分为活化肌筋膜疼痛触发点或隐性肌筋膜疼痛触发点，针刺或深度按压这些触发点可产生肌肉自发性抽搐反应或远处牵涉性疼痛（如图1）[2, 48]。流行病学调查表明，在美国和德国因肌筋膜疼痛触发点造成的慢性疼痛人群分别为30%～85% 和18.7%～85.1%[49, 50]。
大量研究表明，肌筋膜疼痛触发点普遍存在于各种慢性疼痛中，如头痛、颈肩痛、腰腿痛、足底痛等[51-55]。最近一项调查表明，72名肩部疼痛痛患者中均被检测出肌筋膜疼痛触发点。每名患者肩背部肌肉中活化肌筋膜疼痛触发点数量平均为6个，隐性肌筋膜疼痛触发点数量平均为4个。在冈下肌和上斜方肌活化肌筋膜疼痛触发点最多，分别为77%和58%。而在大圆肌和前三角肌隐性肌筋膜疼痛触发点最多，分别为49%和38%[3]。如果肌筋膜疼痛触发点在颈肩部持续存在并得不到有效治疗，最终将导致头痛、颈肩痛、眩晕、关节活动受限、感觉异常、自主神经紊乱和残疾等一系列症状发生[54, 56-59]。
当前，肌筋膜疼痛触发点的治疗方式包括干针、湿针（以利多卡因等一些局部麻醉剂注射为主）、缺血性按压、推拿、肌肉牵张、红外线、激光、悬吊训练、口服药物等多种[60]。在众多治疗方式中，针刺疗法作为肌筋膜疼痛触发点的主要治疗方式，在临床实践中已经普遍得到广泛性应用[19, 61]。2001年，Cumming等人的一篇系统评价表明，直接针刺肌筋膜疼痛触发点似乎是一种有效的治疗方式，但针刺疗法的疗效是否超越了空白对照组这一问题在当时还缺少充足的临床试验证据证明[19]。2013年，Kietrys等人的一篇系统评价表明，与空白对照组相比，干针在治疗后立即和治疗后四周均可以显著降低肌筋膜疼痛综合征患者的颈肩部疼痛[62]。然而，由于缺乏足够的高质量临床随机对照试验，尚不能证明干针对于肌筋膜疼痛综合征患者颈肩部疼痛的长期治疗效果。因此，特别需要大量的、多时期的随机对照试验来证明这一结论。最近，Ong 等人的一篇系统评价发现，干针和利多卡因注射技术对颈肩部肌筋膜疼痛触发点治疗时，在治疗后立即、治疗后一个月、治疗后三至六个月疗效并没有显著性差异[63]。然而，经过我们细致研究，该文章在数据录入过程中存在一些错误，因此，最终影响了整个系统评价的整体结果，发表了错误的结论。此外，该系统评价没有对干针和物理治疗方式对于颈肩部肌筋膜疼痛触发点的治疗效果进行系统性评价，因此，为今后科学研究留下了一些空白。
本项目拟就有关干针技术、湿针技术、物理治疗方式在治疗慢性肌筋膜疼痛触发点中的随机对照试验进行系统评价和Meta分析，以确定干针与湿针和物理治疗方式相比对肌筋膜疼痛触发点短期治疗、中期治疗和长期治疗疗效的优越性是否存在。
2 研究方法
2.1 数据库检索
依据2009年由国际著名循症医学专家组制定的系统评价和Meta分析优先报告条目进行本项目的研究[64]。该项研究依次搜索了PubMed、EBSCO、PEDro（PhysiotherapyEvidence Database，物理治疗证据数据库）、ScienceDirect、考克兰图书馆、ClinicalKey、万方数据库、中国知网、重庆维普数据库和SpringLink 十个电子数据库。数据库搜索年限为从数据库建库至2014年1月。搜索文章类型根据数据库特点限定为随机对照试验或临床试验。搜索词为(acupu* OR needl*) AND (myofascialpain OR trigger point* OR trigger area* OR taut band*) AND random*。此外，在谷歌、美国临床试验官方网站和校园图书馆进行补充搜索以获取电子数据库中无法发现的研究文献和未发表的灰色文献。
2.2 纳入标准和排除标准
如果研究符合下列标准将被考虑纳入系统评价：1）研究类型为随机对照试验；2）研究纳入了具有颈肩部肌筋膜疼痛触发点的患者；3）采用针灸针或干针作为其中一种治疗方式；4）至少有一项结局指标为视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，VAS）或数字评定量表（Numerical Rating Scale，NRS）来评估疼痛强度。同时，如果研究符合下列标准将被排除系统评价：1）肌筋膜疼痛触发点不符合Simons等人[6, 20]的纳入标准；2）颈肩部肌筋膜疼痛触发点为隐性的；3）采用不同类型的干针进行对照分析；4）研究对象为动物；5）研究无结果数据。
2.3 研究的选拔和数据的提取
两名研究人员独立浏览获取的标题和摘要，将符合纳入排除标准的文章保留下来进行全文评估。提取数据包括：作者及发表年代、样本量、性别数量、平均年龄、症状持续时间、症状的诊断、肌筋膜疼痛触发点的解剖位置和采取的干预方式、结局指标、评估时间、PEDro得分。其中VAS或NRS疼痛指标采用平均值±标准差的形式被提取。
根据最终随访评估时间不同，将结局指标依照短期、中期和长期进行分类。短期指标：治疗后立即至3天以内评估疼痛强度，中期指标：治疗后9天至4周评估疼痛强度，长期指标：治疗后2-3个月评估疼痛强度。数据收集中产生的分歧经两位研究人员认真讨论解决，必要时可由第三位研究人员裁决。
2.4 质量评估
两位研究人员采用PEDro（物理治疗数据库）质量评估量表独立评估研究的质量。质量评估中产生的分歧经两位研究人员认真讨论解决，必要时可由第三位研究人员裁决。PEDro评分量表主要是在关键性方法学要素的基础上，通过评估治疗时的干预手段对随机对照试验进行质量评估[65, 66]。如果研究质量得分大于或等于6/10被认为是高质量研究，小于或等于5/10被认为是低质量研究。
2.5 数据合成和统计分析
该系统评价共进行了9个Meta分析，包括：干针与空白对照组的短期、中期和长期疗效的评价、干针与湿针的短期、中期和长期疗效的评价以及干针与其他治疗方式（包含物理治疗）的短期、中期和长期疗效的评价。
采用Revman 5.2 软件进行Meta分析，通过连续性变量随机效应模型解决影响研究间变异性的额外不确定性[66]。采用考克兰Q检验（如果P<>[67]。当I2为25%、50%和75%时，分别代表研究间具有低度、中度和高度异质性[65, 68]。采用标准化均数差（Standardized Mean Difference，SMD)和95%可信区间(Confidence Interval,CI）来测量效应大小。
为了探索研究间异质性的来源，我们采用Stata12.0 软件逐步进行了Meta回归和敏感性分析[66]。采用随机效应单因素Meta回归模型评估影响干针和疼痛强度变化之间关系的临床变量和方法学变量。随后，在单因素Meta回归的基础上，通过评估最有可能产生干预方式有效估计的亚组研究进行敏感性分析。采用漏斗图描述该系统评价在结果水平上潜在的发表偏倚。
3 研究结果
3.1 研究的筛选
最初共筛选出1489篇研究文献（如图2所示）。在经过纳入标准和排除标准处理后，最终有20篇随机对照试验纳入了该系统评价。
图2 系统评价搜索和筛选文献流程图
3.2 研究的特征
表3（见原文）总结了所纳入研究的资料特征，包含：作者及发表年代、样本量、性别数量、平均年龄、样本来源地区、症状持续时间、症状的诊断和临床标准、肌筋膜疼痛触发点的解剖位置和采取的干预方式、结局指标、评估时间。
3.3 研究间偏倚风险的评估
表4（见原文）总结了20篇随机对照试验的PEDro得分，其中19篇研究质量得分大于或等于6/10，为高质量研究，仅有一项研究质量得分小于或等于5/10。然而，大多数研究没有隐藏性随机分配和对治疗师采取盲法的得分，表明这些研究的隐藏性随机分配和盲法的选择存在一定的缺陷，降低了研究的质量。
3.4 干针疗效与空白对照组疗效的对比
通过比较干针与空白对照组，最终有6个随机对照实验[69-74]纳入短期疗效Meta分析、6个随机对照实验[38, 72, 75-78]纳入中期疗效Meta分析、有2个随机对照试验[76, 77]纳入长期疗效Meta分析。
图3 不同治疗时期干针与空白对照组疗效对比森林图
图3表明，干针疗效与空白对照组相比时在短期(Chi2=62.09,P<0.00001,>2=92%)、中期(Chi2=38.75, P<0.00001,>2=87%)和长期(Chi2=8.12,P=0.004, I2=88%)研究间均存在较高的异质性。因此可以采用随机效应模型进行Meta分析，但下结论时应做出谨慎。随后，采用单因素Meta回归模型探索研究间异质性的来源发现，起始疼痛强度为中期疗效研究间异质性的唯一来源（p=0.024），并且干针治疗时的疼痛强度随着起始疼痛强度的增加逐渐降低（如图4）。因此，我们通过排除两项起始疼痛强度最低的研究[76, 78]进行了敏感性分析。剩余四项研究[38, 72, 75, 77]数据合成后发现，研究间异质性显著降低(I²=0%, p=0.86)。
图4 Meta回归分析图
（A）干针与空白对照组中期疗效对比时初始疼痛强度与疼痛强度标准化均值之间关系
（B）干针与其他治疗方式组中期疗效对比时发表文献与疼痛强度标准化均值之间关系
（每一个圆圈代表一项研究，同时圆圈旁边标定了参考文献号码）
Meta分析结果表明，与空白对照组相比，干针对颈肩部肌筋膜疼痛触发点在短期[SMD=−1.91,95% CI (−3.10,−0.73), P=0.002]和中期[SMD=−1.07,95% CI (−1.87,−0.27), P=0.009]具有显著的临床治疗效果，但在长期没有显著的统计学意义[SMD=−1.15,95% CI (−3.34,1.04), P=0.30]，即无法判定干针与空白对照组相比对颈肩部肌筋膜疼痛触发点的长期治疗效果。
3.5 干针疗效与湿针疗效的对比
通过比较干针与湿针，最终有2个随机对照实验[79, 80]的六项研究纳入短期疗效Meta分析、4个随机对照实验[79, 81-83]纳入中期疗效Meta分析、仅有1个随机对照试验[82]纳入长期疗效Meta分析。
图5 不同治疗时期干针与湿针疗效对比森林图
图5表明，干针疗效与湿针疗效相比时在短期研究间存在较低的异质性(Chi2=7.74, P=0.01, I2=35%)，在中期研究间均存在较高的异质性(Chi2=35.70,P<0.00001,>2=92%)，在长期不存在异质性。尽管在短期观察到研究间存在较低的异质性，但效应模型的选择没有对最终合成的结果数据产生较大的影响，因此可以采用随机效应模型对三组研究进行统一Meta分析。但是中期疗效较高的异质性提醒我们在进行结果解释时应注意谨慎。六项研究数据合成效应更倾向于干针，但在短期[SMD=−0.01,95% CI (−0.41,0.40), P=0.98]和长期[SMD=0.33, 95% CI (−0.11, 0.78), P=0.14]没有观察到统一学差异。在中期疗效评价时显现出了干针与湿针之间比较的显著性临床疗效[SMD=1.69, 95% CI (0.40, 2.98), P=0.01]，表明湿针技术与干针相比在中期对于颈肩部肌筋膜疼痛触发点的治疗更有效果。
3.6 干针疗效与其他治疗方式组疗效的对比
通过比较干针与其他治疗方式组，最终有2个随机对照实验[73, 84]的三项研究纳入短期疗效Meta分析、6个随机对照实验[38, 59, 76, 83-85]的七项研究纳入中期疗效Meta分析、有2个随机对照试验[38, 76]纳入长期疗效Meta分析。
图6 不同治疗时期干针与其他治疗方式组疗效对比森林图
图6表明，干针疗效与其他治疗方式组疗效相比时，在短期(Chi2=2.45,P=0.29, I2=18%)研究间存在较低的异质性、中期(Chi2=23.80, P=0.0006, I2=75%)研究间存在较高的异质性、长期(Chi2=2.39,P=0.12, I2=58%)研究间均存在中度的异质性。效应模型的选择没有对最终合成的结果数据产生较大的影响，因此可以采用随机效应模型对三组研究进行统一Meta分析。我们采用单因素Meta回归模型探索研究间异质性的来源发现，发表年代为中期疗效研究间异质性的唯一来源（p=0.007），并且其他方式治疗时的疼痛强度随着发表年代的增加逐渐降低（如图4）。因此，我们通过排除一项发表年代最高的研究[59]进行了敏感性分析。剩余5个随机对照试验的六项研究[38, 76, 83-85]数据合成后发现，研究间异质性显著降低(I²=44%, P=0.11)。
Meta分析结果表明，三组数据合并后效应更倾向于其他治疗方式。但在短期[SMD=0.33, 95% CI(−0.12,0.78), P=0.15]和长期[SMD=0.58, 95% CI (−0.18, 1.34), P=0.13]没有观察到统一学差异。在中期疗效评价时展现出了干针与其他治疗方式之间比较的显著性临床疗效[SMD=0.62, 95% CI (0.02, 1.21), P=0.04]，表明其他治疗技术在中期比干针对于颈肩部肌筋膜疼痛触发点的治疗更有效果。
3.7 发表偏倚
采用三个漏斗图进行评估该系统评价发表偏倚的存在（如图7）。结果表明，两个漏斗图结构大致对称，一个漏斗图结构不对称。不对称的漏斗图为干针与湿针中期疗效比较的结果，预示着此Meta分析可能存在发表偏倚。发表偏倚可能由于缺乏数量足够的研究或排除了一些未发表的文章。
图7 Meta分析疗效评价漏斗图
（A）不同治疗时期干针与空白对照组疗效对比漏斗图；（B)不同治疗时期干针与湿针疗效对比漏斗图；（C）不同治疗时期干针与其他治疗方式组疗效对比漏斗图
4 讨论
4.1 研究证据主要结果的总结
该系统评价共纳入了20个将干针与空白对照组、湿针和其他治疗方式用于治疗颈肩部肌筋膜疼痛触发点的随机对照试验。结果表明，与空白对照组相比，干针可以在中短期改善疼痛治疗效果。而湿针在中长期比干针治疗效果更好。此外，与干针相比，其他治疗方式在不同时期也展现出了较优越的治疗效果。迄今，仍然缺乏充足的证据证明干针与湿针相比在短期治疗颈肩部肌筋膜疼痛触发点临床效果的优越性。
4.2 研究证据总体的完整性和适用性
当干针与空白对照组相比时，短期疗效的标准化均差1.91cm[69-74]显著高于Bijur等人报道的1.3cm/1.4cm [86]最小临床重要差异值。同时，在这一组比较中可以观察到短期疗效的统计学显著差异。因此，该系统评价充分证明了，与空白对照组相比，干针在短期治疗效果上的临床优越性。此外，干针与空白对照组相比的中期疗效标准化均差1.07cm[38, 72, 75-78]低于Bijur等人报道的1.3cm/1.4cm [86]最小临床重要差异，但可以发现统计学显著差异。Meta分析中没有观察到干针与空白对照组相比在长期治疗颈肩部肌筋膜疼痛触发点上的显著性统计学差异，因此仍然需要获取更大数量的随机对照试验。
当干针与湿针相比时，中期疗效的标准化均差1.69cm[79, 82, 83, 85]显著高于报道的1.3cm/1.4cm[86]最小临床重要差异值，并且可以在中期疗效评价中观察到统计学显著差异。基于当前的研究证据，在中期治疗效果上湿针更加优于干针。在短期疗效[79, 83]和长期疗效[82]的系统评价中没有观察到显著性统计学差异和临床意义，可能由于短期疗效评价中纳入了多种不同类型的干预方式以及仅有一个随机对照试验纳入了长期疗效评价。未来的研究需要更多大样本量的堆积对照试验，才可能充分证明是否湿针在短期和长期对于肌筋膜疼痛触发点是一种更好的治疗策略。
当干针与其他治疗方式相比时，可以发现短期、中期和长期临床疗效的标准化均差分别为0.33cm[73, 84]、0.62cm[38, 59, 76, 83-85]和0.58cm[38, 76]，均显著低于报道的1.3cm/1.4cm[86]最小临床重要差异值。然而，在中期疗效评价时可以观察到显著性统计学差异。因此，该系统评价尚不能充分证明其他治疗方式与干针相比对于肌筋膜疼痛触发点治疗的优越性。由于该系统评价由多种类型的干预方式综合Meta分析而成，因此，可能发现纳入研究间存在较大差异。
该系统评价纳入的研究中筛选的肌筋膜疼痛触发点症状患者年龄均在18岁以上，因此本项目研究结果可能不适用于18岁以下的儿童或青少年。此外，研究中大多数受试者来自亚洲、欧洲和美国，尤其以韩国和中国为主。大量的研究表明，干针技术可以在许多国家和地区允许应用，比如南非、加拿大、智利、爱尔兰、英国、澳大利亚和新西兰等国家[87]。然而，在美国的加利福尼亚州、夏威夷、纽约和佛罗里达等地区，物理治疗师被禁止采用干针穿透皮肤[87]。鉴于此，干针可以被采用为治疗颈肩部疼痛触发点的良好措施，但使用者应遵循当地的法律法规。
4.3 研究的局限性
在该系统评价的大多数漏斗图中存在较高的异质性，分析研究认为，异质性主要来源于临床差异性（包括受试者个体的差异、研究间纳入标准的差异、不同干预方式治疗的差异以及结果测量的差异）和方法学差异（比如随机试验设计的差异、盲法的选择和隐藏性分配等）。因此我们尝试采取Meta回归的方法探索异质性存在的来源；然而，在干针和空白对照组短期疗效的Meta分析中仍未发现高异质性的来源，这可能由于在该组评价中缺乏足量的随机对照试验研究。因此，考虑到研究内的差异，随机效应模型可以解决研究间异质性的存在[88]。
研究人员在不同地区做出的研究，研究间异质性是不可避免的。因此，当数据中观察到明显的统计学异质性时，采用随机效应模型比固定效应模型是一个更加保守的策略[67]。当前系统评价采用随机效应模型进行的Meta分析产生的结果是没有偏倚的，并提供准确了效应估计值；因此，结果是内部固定的。当不同人群的不同研究结合在一起时，产生的结果应遵循临床实践；因而该Meta分析结果是外部固定的[65, 67]。
该系统评价的另一个限制性是Rayegani等人报道的研究[89]没有被纳入Meta分析，尽管该研究符合整个系统评价的纳入标准和排除标准，分析原因为该研究的数据结果不在Meta分析定义的短期、中期和长期疗效的范围之内。因此大量的、多时期的和高研究质量的随机对照试验是必须的，以提供或排除显著的优势或劣势。
5 研究结论
1、基于该研究证据，可以谨慎推荐与空白对照组相比,干针可以在中短期显著降低肩颈部肌筋膜触发点疼痛，但湿针在中期疗效比干针更加具有优越性。
2、基于该系统评价中的6个随机对照试验[38, 59, 76, 83-85]，与干针相比，其他治疗方式可以被谨慎地推荐在中期改善肩颈部肌筋膜触发点疼痛。
3、仍缺乏充足的证据证明干针与湿针和其他治疗方式相比在短期和长期治疗颈肩部肌筋膜触发点疼痛的优越性。因而，未来的研究应该纳入更多多中心的高质量的大样本量的和充分随访调查的研究，以提供最佳证据。
（全文已发表：Lin Liu, Qiang-Min Huang, Qing-Guang Liu, et al. Effectivenessof Dry Neeedling for Myofascial Trigger Points Associated with Neck andShoulder Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Phys MedRehabil.2015 May；96(5):944-955）
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