本文试以基于结构的整体思路分析临床中常见的肘外侧痛。文中内容主要来自结构针灸群中多位专家的讨论意见、网络文献以及笔者的个人经验。
临床中的肘外侧痛常被称为“网球肘”，或称“肱骨外上髁炎”。这个名称包括了该病的定位——肱骨的外上髁，以及定性——软组织的无菌性炎症。从解剖上看，肱骨外上髁主要附着的软组织为伸肌总腱，该腱连接着桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌以及小指固有伸肌（如图1）。在外上髁上方的外上髁嵴处还有肱桡肌、桡侧腕长伸肌附着（其附着属于腱性还是肌纤维直接附着尚待考证），而在外上髁的背侧还有旋后肌与肘肌的附着。一般认为外上髁处的疼痛是由急、慢性损伤导致的肌肉附着处纤维断裂并继发炎性修复反应而引起。但这远远不能解释临床所见肘外侧痛的复杂性。即使仅仅从触诊压痛点来看，也不限于肱骨的外上髁以及外上髁嵴，甚至不限于肱桡肌与桡侧伸肌群的肌腹。很多时候，细心的检查者会在肱桡关节周围、桡骨小头、桡骨颈、上臂外侧肌间隔等许多部位发现痛点，甚至会扩展到手腕或肩部。所以，临床上简单地用“肱骨外上髁炎”概括实际发生的病理变化难免会挂一漏万，因此本文以“肘外侧痛”为题。
图1、肱骨外上髁的主要肌肉附着（图片源于网络）
典型的肱骨外上髁炎属临床常见病，诊断也不困难，常用的治法如西医的封闭注射、中医的温针灸、针刀以及手法治疗等在多数情况下起效迅速且良好。但临床确有部分肘外侧痛病例表现出症状顽固的特点，它们或经多种方法而效果不显、或治疗后症状又反复出现、或残留部分疼痛不能完全解除。这个时候，从中医的角度看，可以认为是上述方法均局限于局部治疗而没有照顾到整体，但如何将传统中医的整体观有针对性地具体运用到肘外侧痛的治疗中，个人以为传统中医并没有给出答案，而采用基于结构的整体诊疗思路有助于寻找问题的根源、进一步提高疗效。
从临床应用看肘外侧解剖结构
一、 肌肉与肌筋膜链：
很多人以为肘外侧痛仅与上面提到的八块肌肉有关，甚至仅限于涉及手腕背伸运动的肌群，这个看法是不全面的。临床所见，肘外侧痛不仅涉及腕的背伸活动，与肘部的运动也密切相关，比如我自己就曾因为长时间屈肘持手机导致肱肌紧张引起肘外侧痛。另外，其涉及的肌肉可以包括整条上肢、肩胛带、甚至延伸到到躯干。
肘外侧肌肉列表
肌肉
起点
止点
收缩动作
拮抗肌
神经支配
桡侧腕短伸肌
肱骨外上髁高点的伸肌总腱
第三掌骨基底的背侧
伸腕、手桡偏
屈肌总腱诸肌
桡侧腕屈肌
桡神经深支
C6-8
指总伸肌
前臂背侧深筋膜
第二至五指第二、三节指骨底的背侧
伸指及腕
指浅屈肌
后骨间神经
小指固有伸肌
小指第二、三节指骨底的背侧
伸小指掌指关节
尺侧腕伸肌
尺骨背侧缘
第五掌骨底的背侧
伸腕
尺侧腕屈肌
C7,8
桡侧腕长伸肌
肱骨外上髁嵴下1/3及外侧肌间隔
第二掌骨基底背侧
伸腕、屈肘、手桡偏
桡侧腕屈肌
C5-7
桡神经肌支
肱桡肌
肱骨外上髁嵴上段及外侧肌间隔
桡骨茎突基底
屈肘及使前臂回到旋转中立位
N/A
C5-7
桡神经肌支
肘肌
肱骨外上髁背侧及桡侧副韧带
尺骨鹰嘴外侧、尺骨上端后表面、肘关节囊
伸肘
肱肌（？）
C7-T1
桡神经肌支
旋后肌
肱骨外上髁背侧、桡侧副韧带及环状韧带
桡骨上1/3前面
前臂旋后（屈肘时回到中立位，伸肘时完全旋后）
旋前圆肌
C7-8
桡神经深支
肘部其它相关肌肉
肌肉
肘部附着点
收缩动作
神经支配
肱肌
尺骨冠状突前的尺骨粗隆
屈肘
C5-7,肌皮神经
肱二头肌
桡骨粗隆掌面尺侧、
前臂筋膜
屈肘、前臂旋后、
上臂前屈及内收
C5-6,肌皮神经
肱三头肌
尺骨鹰嘴上后部、
前臂深筋膜
伸肘、上臂内收
C6-8,桡神经肌支
肌筋膜链
根据《解剖列车》（2015）上述肌肉涉及三条上肢的肌筋膜线，其中前臂伸肌群所在的臂后表线为主要的一条，另外两条分别是与肘关节屈伸关系密切的臂前深线和臂后深线，但临床上也不应忽视与臂后表线相拮抗的臂前表线。这四条上肢肌筋膜线在近端均与躯干部位的肌肉相连，参与颈椎、胸壁、肩胛乃至腰部的运动，而在远端则与手及手指的活动相关。
Stecco等人（《筋膜手法治疗肌骨疼痛》，2017）指出，在手腕、肘部等大关节附近的支持带中存在多层的斜行胶原纤维，它们相互交叉，可以将来自远端或近端的张力传导到另一侧（图2）。该书还报导了一例肘外侧痛的病人经治疗肘内侧的隐性压痛点后好转。笔者也曾接诊过肘外侧痛的患者，在其肱三头肌内侧头处发现存在明显高张点（图3）。
图2、肘窝处的斜行胶原纤维（截图取自《筋膜手法治疗肌骨疼痛——理论篇》）
图3、肘外侧后部受肱三头肌内侧头张力牵拉的斜行纤维（截图取自《筋膜手法治疗肌骨疼痛——理论篇》）
肌筋膜理论提示了全身肌肉间的相互影响，并将身体的运动整体化。换句话说，肘外侧的疼痛表现可以影响到全身也可以因身体其它部位的张力失衡引发，而肌筋膜链提供了一种按图索骥寻找病源、纠正失衡的思路。
二、 局部其它可引起疼痛的软组织：
肘外侧的韧带：环状韧带受到过度牵张（因桡骨头上翘）可引发疼痛感。连接肱骨与尺骨的外侧副韧带、连接肱骨与桡骨的桡侧副韧带在受到过度内翻应力时也可以产生疼痛；
后侧的肱桡关节囊：肱桡关节滑膜皱襞卡压（拳击肘）；
伸肌总腱变性：多见于反复封闭治疗后；
上臂外侧肌间隔紧张：近端连结三角肌、肱肌、肱三头肌外侧头，远端连接肱桡肌、桡侧腕长伸肌；
桡管综合征：对于此病有不同的说法，一般是指桡神经深支（或称骨间后神经）受到卡压（主要是旋后肌，还可以因其它软组织如桡侧腕短伸肌等）（图4），但该神经分支为运动神经，其受卡压的典型表现是所支配的肌肉无力，故还有一种说法指桡管综合征与骨间后神经卡压征不同，前者仅表现为没有肌无力及感觉异常的肘关节外侧疼痛。
图4、桡神经深支与旋后肌（图片来自网络）
三、 上肢骨关节：
上面提到的肱骨小头上翘其实属于骨关节对位关系的改变。这种变化属于尺桡关系改变的一种。所以临床除了要检查上尺桡、肱桡关节外，下尺桡与桡腕关节的活动也要检查，因为上下尺桡不可能单独运动。
临床更多见且容易被误诊的还有肱桡关节的关节炎，诊断时除有关节活动受限外，X光片也可见相应改变。
除了肘及前臂的关节外，盂肱关节甚至肩胛胸壁连接的活动状况也需要关注。有理论认为，肱骨头前移可以引起肱二、三头肌间的张力失衡，继发的异常牵拉会导致上尺桡错位或桡骨小头旋转异常，继而引发肘外侧疼痛。而部分肱骨头前移起于肩胛骨的位置的变化，后者又与肋骨、椎肋关节、颈胸椎等运动（如呼吸）、体态有关。当然这些关节的对位关系都离不开其周围的肌肉。
四、 全身相关：
颈神经：其神经根从颈椎的椎间孔穿出，构成臂丛的神经干又穿行于各斜角肌之间。在这两个部位的压迫，一般会引发上臂的放射痛或麻痹（根型颈椎病表现），但有少部分病人仅表现为肘外侧疼痛。曾接诊一位患者，初诊时言右肘外侧用力时痠痛，伸腕抗阻试验及Mill’s征均为阳性，压痛点也比较典型，但第一次治疗局部效果不明显，第二次处理颈部后症状基本消失。类似这种情况可以理解为伸肌群受神经影响而张力过高并引发的局部疼痛与阳性体征。
呼吸运动：椎肋关节的粘连或呼吸肌（特别是久坐者的膈肌）的失常可以表现出呼吸运动的异常。时间久了，也可以影响到肩胛骨与肩部，继而影响肘部的运动模式。另外更可能的情形是长期呼吸不正常引起的血氧浓度变化，这种病人往往有嗜睡、倦怠等中医所谓“虚”的表现，其肌肉劳损、结缔组织炎症也会恢复缓慢。
胸腰筋膜：长期坐姿除了引发圆肩驼背的姿态变化外，胸腰筋膜弹性降低也会影响到背阔肌、腹肌。前者与盂肱关节活动有关，后者会影响呼吸运动和腹压（可以对全身筋膜张力产生影响）。
诊疗思路
一、 局部压痛点及触诊评估
根据上述局部解剖结构可以知道，主要压痛点可能出现在下列部位：
压痛点位置
对应组织
肱骨外上髁高点
伸肌总腱
肱骨外上髁嵴
桡侧腕长伸肌、肱桡肌、外侧肌间隔
肱骨外上髁背侧
肘肌、旋后肌
肱桡关节间隙（背侧）
关节囊、滑膜皱襞
肱骨小头、肱骨颈
环状韧带、旋后肌
尺骨鹰嘴
肱三头肌肌腱、肘肌
尺骨冠状突
肱肌
桡骨粗隆
肱二头肌肌腱
伸肌肌腹
激痛点（深，肌肉内）、筋膜致密化（浅，肌腹表面或肌肉之间）
根据肌筋膜链理论，在找到局部压痛点后还应向近端与远端寻找可能的隐性压痛点。另外，触诊评估还可以在活动状态下感觉关节对位关系及肌张力状态。这些具体操作方法，因理论依据、检查目的而各有不同，但宗旨都是要找到问题的根源，而不受局部病灶的限制。
二、 局部治疗
就针灸而言，局部处理的思路可以概括为“以痛为腧，随便扎扎”。主要适用于处理肌腹、肌腱、韧带的炎性病灶，其中温针、火针的疗效可靠，其它如按摩、拔罐等也有效。另外，可以通过极度屈肘松解滑膜皱襞卡压，而桡神经卡压时则要松解旋后肌。
大部分轻症病人仅需局部治疗，但疑难情况下应当采用下述整体思路。
三、 从局部到整体之肌肉思路
这条思路可以概括为“由远及近、以软带硬”，即从上肢的远端向近端全面寻找有问题的软组织，通过调整肌肉的张力来改变骨关节的对位关系和动态稳定。
肘外侧的伸肌群主要活动手腕，有些还参与手指的运动，所以通过动作评估可以快速找到问题肌肉，同时沿肌筋膜链可以发现全身的张力异常部位。理论上，在调整了肌筋膜张力（如针刺、按摩、拉伸等方法）、骨骼肌恢复正常伸缩功能后，关节对位就可以自行恢复。但临床实际中并不尽然。所以还可以遵循下面的骨关节思路。
四、 从局部到整体之骨关节思路
所谓“由近及远，以硬带软”就是从脊柱关节、椎肋关节以及肩胛胸壁连接的对位关系与运动状态出发，向远端寻找盂肱关节、肘关节、尺桡关节乃至腕关节、指关节的对位异常或活动障碍。通过调整异常关节（主要是关节松动术、扳法等运动关节类手法），恢复其正常对位与运动模式，理论上附着其上的软组织张力也会随之得到平衡。（当然，调整关节对肌肉等软组织的影响机制并非仅仅因为改变了力矩。）
这种方法临床运用确实有效，但在软组织变性严重或自我恢复能力差的病人，由于肌肉张力不能迅速平衡，还是会再次导致关节对位改变，甚至也有仅用运动关节手法而无法起效者。所以，更多时候要与前述方法结合运用。
五、 从整体到局部的思路
上述思路，无论是针对局部还是整体，都是以解剖结构为核心。临床还有一类从功能出发的整体思路。传统中医的许多治疗手段都属于此，只是往往语焉不详。
其实，从功能出发一样离不开结构，而了解结构更有利于分析功能。在治疗肘外侧痛时，这样的思路可以有下面两类：
从呼吸与体态的整体功能开始。呼吸与体态是相关又独立的两种功能表现，其间有许多细节值得深究，各种理论也层出不穷。这里仅举一例，圆肩驼背与呼吸动作不足。观察到患者存在这类问题，就可以有意识地检查椎肋关节、肩胛胸壁连接以及相关软组织，然后顺藤摸瓜找到肘外侧的问题所在，如肱骨头前移伴肱二、三头肌张力失衡等。然后在调整椎肋、肩胛的同时，配合呼吸训练一方面解除了上肢张力异常的来源，另一方面呼吸功能的改善也提高了软组织供氧，必要时再进行针对上肢的局部治疗就会事半功倍。
从“调神”开始。调神或移神是传统针灸的重要方法，对此的解说各家不同。这里从功能的角度将之理解为对大脑的刺激。肘外侧痛病人必然伴有肘或腕的运动功能障碍，选取某个针刺点（如头皮或对侧肢体），采用适当的针刺手法激起特定针感的同时，让病人主动活动患肢，特别是重复之前疼痛或不敢做的动作，在一部分病人会出现疼痛迅速消失、功能明显改善的效果。这时如果再结合之前查体发现对局部病灶做处理，疗效会更加稳定、持久，疗程也可以大幅缩短。当然，使用这种方法也可以不做精细诊断，只是效果好时会不知道究竟治好了什么，如果效果不好也不知道原因以及如何改进。所以，对结构和病种的深入认识，才是临床胸有成竹的保证。
