在2019年年初于北京进行的第一届国际麦特兰德脊柱MT-2手法培训班中结识了Chris R. 教授，和陈永康教授。学习到了麦特兰德的核心理念“以患者为中心”。下面分享一篇本人翻译自Chris R. 教授参与撰写的关于此理念的文章。帮助大家一起提高。
在临床过程中，我们经常遇到一个问题，我们的治疗方案到底怎样选择？是遵循循证医学证据还是根据自己的经验来决定，患者的需求和他们的具体情况在治疗中是什么地位，我们应该怎样提高自己的诊疗技术。本篇文章讨论了这些问题。
我想不单是在手作物理治疗领域，其它医疗领域也可以参考文中提到的“有证据支持的实践轮状图”模式。这种模式将是促进医疗创新的动力模式，必将在将来的临床实践中发挥重要的作用。希望同道们为学日益，医术日增。欢迎大家批评指正！
所翻译文章题目是：
Should or sound clinical dictate patient
以下是本人的翻译全文：
治疗方案该由循证医学证据决定还是由可靠的临床推理决定？
骨科手作物理治疗(OMPT) 实践采用了基于循证医学证据的实践 (EBP) 模型, 包括整合研究、临床专业知识以及患者价值观和生活境况。当代 EBP 专注于经过同行评审的研究手稿中的书面文字, 经常不再强调其他关键的成分。虽然 EBP 最初是为了在临床医生实践中更多地使用流行病学和统计学而开发的, 但它从未打算去强调临床医生的专业知识或病人的生物学、信仰和价值观。我们已经见证同行评审的证据已经在爆发性增长，几乎被给与了神圣般的地位去塑造未来的 OMPT 临床实践规范。因此, 临床医生面临着获取、组织和理解证据、将证据落实到有意义的实践模式等艰巨任务。然而，临床医生却面临着缺乏精力、难以获得和澄清信息、统计复杂性、不乐观的雇主支持，还有想要进行科研而缺乏资源等的问题。
对此, EBP 支持者根据方法的严谨性确定了研究的优先次序。其中一个模型, 即 'Sackett 解决方案', 表明 '最高' 的研究水平预示着系统的审查 (SR) 或元分析 (MA), 使人们对研究结果产生最大的信心, 而临床医生的观察结果则处于 '最低' 水平。然而, 萨克特的解决方案似乎存在缺陷。首先, 研究规则是基于严谨性与相关性。真正的以循证为基础的医学应该是以个性化的病人治疗作为最优先考虑的事。由于方法和临床结果不充分, 大多数 RCTs 或 SR/MAs 并不表现出这一优先地位。其次, SR/MA论文的典型结论是, '在高质量论文的数量进一步公布之前, 无法得出任何结论',这使“临床反馈”模式在临床中更加难以实现。第三, 如果RCT 被接受为临床决策的最佳指南, 那么支持 EBP 的证据将是部分或不完整的, 质量可能会下降, 可能会使临床实践的成熟速度减慢。
这些问题是否表明, 在形成当下临床实践时, 应该放弃这些证据？绝对不是。相反, 医—患团队可以做出合适的治疗决定, 也许匹配也许不匹配'最佳证据'建议的内容。虽然Sackett 解决方案对于激励临床医生在从事实践时重视注意证据, 但另一种模式会将书面证据在临床实践中重新定位, 并代之以患者/临床医生的相互作用为中心(有证据支持的实践轮状图, 图1和 2)。在这里, 患者的关注被建立在实践的中心, 被可靠的临床医生的观察、判断和决定所围绕。
图1循证实践轮: Pt = 患者需求、关注;PT = 临床医生的观察、判断和决定;BIOPSYCHOSOCIAL = 生物心理社会结构;RCT = 随机对照试验;SCD = 单箱设计。
图2循证实践轮–考虑到其他诊断、基础科学和治疗证据作为对可靠临床推理的进一步支持: Pt = 患者需求、关注;PT = 临床医生的观察、判断和决定;BIOPSYCHOSOCIAL= 生物心理社会结构。
围绕车轮的证据 '辐条'对适当的临床行为和决定起到支持作用。这些辐条可以代表不同形式的证据, 允许一种研究媒介, 最好地解决病人的病情, 并包括所有相关的科学原则。生物心理社会结构和实践构成了车轮的'边缘', 为持续的治疗提供了基础。临床医生的系统化管理方法作为管理的 '轮胎', 为患者提供了一个舒适的治疗。这种尝试可以为开发 '知识转化' 创造机会, 通过明确说明研究结果的潜在实际临床价值，这种“知识转化”可以得到促进。
这个有证据支持的实践轮解决了几个问题。首先, 解决了证据的实际临床价值问题, 其中每一种研究方法 (辐条) 都保持了当时最高的价值。随着证据质量的提高, 每种方法都可以更好地支持实践模式。此外, 每个特定方法的价值可能因每个患者而异, 从而在临床医生做出不同的临床决定时产生不同的价值。例如,以一般论证为基础的临床'更高的严谨性' 的RCT 可能会忽略主体方差的区别。这可能会使读者无法关注在个案报告或单一主题设计中常见的贯穿于文中丰富的临床描述。这些设计虽然传统上被认为是严谨性较低的, 但往往以下方面最接近临床医生的临床实践：(1) 修饰方差丰富;(2) 对罕见的病例或独特的临床组合给予考虑；和 (3) 支持为探索性过程提供即时解决方案的实践模式。
支撑病人管理进程中的 '边缘' (生物心理社会结构) 包括情绪 (焦虑、挫折、愤怒)；认知 (不合逻辑、不信任、灾难)；心理 (抑郁、双相情感倾向、精神病)；背景 (目标、背景、生活境况)；社会文化 (种族、文化、性别、种族关系)；经济 (就业/工作地位、社会经济阶层)；和/或交流（感知、倾听、理解、表达、回应、品评)的影响。考虑到这些影响，对病人的治疗可能需要在同期证据之外做出努力, 在这过程中患者对治疗的体认可能与实际提供的治疗一样重要。为了最大限度地提高患者信任度和疗效而做出调整，这需要临床医生的适应性和灵活性。此外, 应鼓励临床医生相信自己的临床判断, 基于系统和可靠的实践原则（轮胎）还有最佳可及的当时的临床证据（辐条）。
这样做可以引导临床医生的主观能动性, 这个过程中需要考虑他们的病人管理能力, 病人对该临床医生的方法的信心,以及患者和临床医生之间在合同之外产生的关系。鼓励临床医生反思临床互动结果, 并将新发现的知识纳入自己的数据库, 在数据库中, 这一过程可以在每个新患者中重复。
这种新的循证实践模式旨在将患者和临床医生的专业知识恢复到中心位置, 从而鼓励创新实践。萨克特证据层次结构图代表了基于与内部有效性成正比的统计强度的证据水平。由于内部有效性可以与外部有效性相互促进,并普遍适用于患者，我们提出的以患者为中心的结构可以更准确地证明不同层次的证据是可以适用的, 从而指导和支持临床医生的做法。此外, 如果临床医生发现患者的表现与当前最高的可用证据不一致, 并且持续在替代策略中观察到好的疗效, 则应鼓励他们利用该解决方案进行治疗。此外, 虽然所选择的替代办法可能没有得到现有证据的充分支持, 也可被视为“局外人”, 但今天的这一例外可能是制定未来证据的基础。因此, 根据合理的临床推理选择替代方案, 使临床医生能够驾驭未来的临床科学发现。
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