图/文 湘南学院附属医院
刘松涛主任
我从事疼痛治疗十几年，精通CT/DSA/C臂及超声引导下的各种微创治疗，是最早一批在湖南省（2012年）开展超声引导下的射频、臭氧、神经阻滞、小针刀等治疗的医生。当然也对传统的中、西医治疗疼痛方法非常熟悉。在全球推行精准医疗的同时，认为疼痛的靶点治疗就是其发展方向，有条件影像引导就尽量采用影像引导，没有影像引导就提高盲穿水平，从而达到靶点精准治疗的目的。这种治疗方案能够让患者快速的缓解疼痛，在这样一个快节奏的社会环境当中很受患者欢迎。因此，我们往往会迷失在这种成就感之中。但是，当你冷静下来，静静的思考，你就会发现，其实我们早已误入歧途。
精准医疗的实质包括两个方面：精准诊断和精准治疗。首先我们需要的是精准的诊断，然后才是精准的治疗。2014年是我最迷茫的时候，我们的治疗是精准了，但我们的诊断是否精准呢？如果我们的诊断都不精准，精准的治疗又有什么意义呢？为此我也问过很多的老师，都没有得到我想要的答案，但我知道想要涅槃重生打破规则就必须先要了解规则，于是买了市面上几乎所有的疼痛与康复专业的书籍，想从书中寻找答案，当我读到《脊柱康复医学》这本书的时候，让我豁然开朗，觉得写得太厉害了，但个人水平太低，不但书的内容没有看懂，也没有记住这位作者的名字——Craig Liebenson。
言鼎医疗的课程我一直在跟着学习，当老徐联系我说“动作第一性原理”国际认证课的Craig在北京及深圳办认证班，中间有一天的时间可以安排到湘南学院附属医院来做个讲座并且治疗几个患者，当时一听还不以为然，“动作第一性原理”是什么玩意呀？讲的啥东西呀？这个老外厉不厉害呀？能在医院使用吗？能达到效果吗？”一连串的问题浮现出来。老徐将老外简历发过来，写得也不足为奇呀！但里面一张英文书籍封面的照片引起了我的注意，我赶紧从书架上把《脊柱康复医学》这本书拿下来一看，当时就懵了！原来是这牛人！
[注：本文作者与Craig Liebenson]
年前，我们院长的女儿因为腰腿痛找我看病，20岁的小女孩，影像科主任说L5/S1椎间盘向下脱出，比较大，很麻烦，院长一听，非常紧张，拿出CT片子叫我看，我看都没看，说：“没事。”
1、L5/S1的神经根肩袖部位在椎间盘的A层，椎间盘脱出在E层，脱出部位离可能出现最严重症状的部位还差了一个多厘米呢！
2、小姑娘还活蹦乱跳啦，功能受损应该不太严重，我们关注的是功能，不是影像！
经体格检查+动作评估+神经动力学检查考虑S1神经的张力问题。经DNS（动态神经肌肉稳定技术）的4个月姿势呼吸调整治疗+神经动力学对侧张力及同侧滑动治疗+FMS的以屈髋为主的动作模式治疗，效果非常好。这样的患者，按照老的治疗思路，早就椎管内用药、臭氧、射频、孔镜及局部治疗了，但是这次我们腰椎都没碰，全程患者主动运动治疗，并拍视频嘱其回家后继续主动运动治疗。这种有诊断的排入及排除标准、有基于功能的诊断分类、有治疗进阶、有结束方法（回家继续运动治疗）的治疗方案放哪都是经典及前沿的。
但学习完“动作第一性原理”之后，我发现自己细节并没有把控好，至少犯了3个错误：
1、没有从患者思想及心理上给予患者帮助，从而重建患者运动的信心，而是简单的将治疗手段教给患者，没有实现从生物医学模式到生物心理社会学模式的转变；
2、虽然有运动训练，但是从严格意义上来说，仰卧位还不是患者的功能位，应该重新设计方案让患者尽快进入站立位进行训练，至少也应该在跪姿下进行训练；
3、运动的量太小，虽然通过呼吸模式的改善可能会改善椎间盘的呼吸，但是负荷给的不够，没有在患者能力范围内做最难的动作，也就不能对大脑造成改变。我们训练的是大脑，而不是单纯的肌肉及呼吸。
我们之前的治疗只是依葫芦画瓢，而没有真正学到精髓！而这精髓，Craig可能三言两语无形之中就影响到了你。
[注：谭东辉院长（湘南学院附属医院院长，湘南学院临床学院院长）体验运动治疗]
Craig是何许人也，东欧柏林墙一倒就赶往捷克跟随Lewit及Janda学习的牛人，是最早一批DNS的讲师。神经动力学发明人michael shacklock2018年11月份才第一次来中国开国际认证课，而他的《脊柱康复医学》英文版是06年写的，里面就详细的介绍、总结了神经动力学。在他的动作评估中，参考了FMS的理念并将评估简化。他几乎学习、掌握了世界上所有的先进物理治疗手段并将他们融会贯通，他就是一位睿智的导师，从海纳百川到求同存异再到大道至简。他已经跳出任何一种技术体系的束缚，致知在格物，物格而后知至，治疗方法百万种，但是原则非常少，我们需要的是掌握原则，并灵活的运用他们。而Craig就是那个能让你明白原则的人。
[注：Craig在进行治疗]
2018年底，徐高磊老师邀请我在他的平台上讲一个肩关节的系列课程，针对冻结肩的治疗，我于2019年元月初参加徐晖老师mulligan动态关节松动培训班的时候就请教了徐晖老师，我发现使用mulligan治疗冻结肩不太好操作，而且效果还没有传统的关节松动效果好，徐晖老师反问我：“对于一个关节，有组织延展性功能障碍问题吗？有关节灵活性功能障碍问题吗？有运动控制问题吗？都没有，有的只是大脑的问题，你的治疗是给大脑一个刺激来引起局部的改变，而不是在治疗局部。”
这个问题我思考了很久，似懂非懂，上完Craig的课程，我才彻底明白。一个关节受到的力除了重力、地面反作用力、剪切力、弹跳时的冲击力等等之外，还有一个更重要的力，就是韧带、关节囊、肌肉稳定关节的内力，而且内力远远大于其他的几个力。大家从生物力学的角度来分析，冻结肩的患者为什么会发生关节囊的粘连呢？对于肩关节开链运动来说，重力是造成关节分离而不是挤压的，也没有地面的反作用力、冲击力，有的只是内力，就像Michael Boyle所说的：如果肩胛胸壁关节不够稳定，就像想在独木舟上发射大炮一样，你的大脑认为你的关节不稳定，大脑就会控制肌肉、韧带、关节囊收缩稳定，甚至是粘连到一起（粘连不动当然是最稳定的）。
[注：Craig在进行治疗]
当种种原因造成关节周围肌肉失衡的时候，我们这些所谓的专业人士的做法并不是让肌肉运动从而增强他的能力达到关节稳定，而是保护它不去运动使用它，从而造成力量的进一步减弱，当力量减弱到不足以完成你日常活动这一目标的时候就会出现代偿、损伤，从而产生疼痛，而你的大脑也会觉得这个地方的不稳定从而控制肌肉、关节囊、韧带过度收缩去稳定它，虽然针对疼痛部位进行了一些治疗后患者疼痛好转，但是你关节的能力仍然达不到你日常活动目标，当肩关节疼痛缓解而又没有做好运动准备的时候，又会再次损伤产生疼痛，你就会陷入疼痛-治疗-复发-再治疗……这样一个死循环当中。
我们为什么不能转换思路，从稳定性角度去思考问题？去让关节产生运动，增强关节周围的协调稳定能力，达到患者日常生活目标所需要的能力，在关节没有进一步损伤的同时，让大脑产生反馈认为关节已经达到了稳定，关节周围的肌肉、韧带、关节囊不需要再过度的收缩稳定呢？这种大脑层面的松弛是24小时全天候的松弛，而你给的关节松动、扳法、麻醉下手法松解以及其他的治疗都只能是暂时的松动。所以这就是运动第一性原理，大脑只是忘记了如何去控制我们的身体，但这种正确的运动控制模式是保存在我们大脑里面的，我们需要的是通过训练重启大脑，让大脑以光速重新学会这一技能。
[注：Craig在进行治疗]
我们关注的是功能的康复，而不是结构的康复；我们没有治疗疼痛（机械性疼痛），而是治疗疼痛的源头；我们解决的是软件的问题，而不是硬件的问题。我们从母体这个温暖的环境来到这个冰冷的世界最终到极乐世界，这一生是一部与外界环境的抗争史，我们从第一口呼吸开始，到仰卧位，到学会滚动，学会四点支撑到爬行到跪姿再到站立、行走、蹦跳，最后变老、死亡，无时无刻不是在适应环境，适应环境者生，不适应环境者死，同时我们想要自由想要活动想要去改变这个世界，又无时无刻不跟外界加给我们身体的负荷做抗争。
为什么运动是良医？因为运动能够帮助我们诊断疾病；为什么运动是良药？因为运动能够帮我们治疗疾病。我们凭什么能找到机械性疼痛的源头？因为我们从人体的功能入手，功能的异常只有在给肢体增加负荷的时候才会凸显出来，也就是我们可以通过运动来进行诊断，这就是动作第一性原理的精准诊断。
[注：学习过后的实际应用运动康复治疗]
运动是大脑控制的，他是写在我们的DNA当中、保存在我们大脑的记忆里面的，因为一些原因，大脑不知道如何去控制我们的动作从而导致了错误的动作模式，就像电脑使用久了后速度会变慢一样，我们需要的是重启大脑，而运动就是我们大脑的重启键，这就是动作第一性原理的精准治疗。
如果你已经学过FMS、SFMA、FCS、PRI、DNS、关节松动、普拉提、瑜伽、体能训练等等课程，那么恭喜你，通过“动作第一性原理”的课程，就会明白如何将他们整合在一起，随心所欲的运用；如果你还没有学过上述的那些课程，那么更应该恭喜你，通过“动作第一性原理”的课程，他会为你打开一扇窗，带你去认知运动，认知功能，他就像你的人生导师，给你指明努力学习的方向。
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