足跟痛

 

         姚某，女，31岁。2008年6月6日初诊。

        主诉足跟痛三年，病起于产后，呈胀痛、掣痛，晨起较甚。余无不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。

        证属肾气不足，湿滞瘀阻。治以补肾祛湿，活血通经。四妙散和桃红四物汤加减。

        处方：苍术9g  黄柏9g  生苡仁15g  怀牛膝15g

                   当归12g    白芍12g    川芎9g   桃仁12g

                   细辛3g    骨碎补15g 

                                                                    3剂水煎服。

2008年6月9日二诊：药后症状稍轻，上方继服4剂。

2008年6月13日三诊：足跟痛明显减轻，舌脉同前。治以补肾为主。

处方：生白术30g   生苡仁30g   骨碎补15g   杜仲15g

           怀牛膝15g    

                                                                            3剂水煎服.

2008年6月16日四诊：足跟痛已无，运动后足跟部稍有痠困感。上方加枸杞子15g、菟丝子15g。4剂水煎服。

按：本案患者年轻，除主诉足跟痛外，别无任何伴随症状，并且从形色形态方面也无法捕捉到明显的体质偏性。舌淡红，苔薄白为常舌，脉细弦也为女子常脉。也就是说面对患者几乎无证可辨。但没有证也就谈不到治法、处方，处方的前提是必须有证。从理论推测，足跟属肾经所络，病起于产后，久立久行加重，且病变已历三年，考虑有潜在肾虚；足跟痛晨起较甚，且呈胀痛、掣痛，考虑与邪实阻滞，经络不畅有关；病在下焦足跟，湿邪趋下，宜走下焦，考虑邪实当有湿邪，郁滞日久，化热似乎也在情理之中；邪滞日久，经络不畅，瘀滞自然而生，何况病变得之于产后，考虑邪实也与瘀阻有关。综合上述推理，辨证当属肾虚为本，湿热瘀滞，经络不畅为标。首方以桃红四物汤合四妙散加减散瘀滞、除湿热。地黄之滋腻不利于通利，红花之轻散不利于走下，故舍而不用，同时加骨碎补、细辛补肾通络。全方组合，重在去邪滞，除痹阻。二诊黄柏减量，恐苦寒伤正。服七剂足跟痛大减，提示邪滞渐除，痹阻渐开。三诊改以骨碎补、牛膝、杜仲等补肾为主。用白术“输精于肾”，“利腰脐间血”；用薏苡仁祛湿通络，取其清利，不使邪去复聚。此时用药，最忌太静，留邪滞邪，常使病证反复或缠绵。全舍血药，因血药不利于补肾气、祛湿滞。晨痛已无，提示邪滞已去，故四诊时加大补肾力量。五诊时加重白术，也意在培其脾肾根本。

    中医是理论医学。

    关于白术，部分学者认为补肾药中不可加用白术，因白术不利于补肾药直趋下焦。但以张元素、李东垣为首的一部分医家认为白术有“输精于肾”的功效。笔者临证体会，白术确有“输精于肾”之功，但用量需大，量小也确有不利于补肾药趋下之弊。

或问，本案中毫无湿象可言，为何始终不舍薏苡仁，且用量较大?下焦病证大多兼湿郁，这在临床历验不爽。并且，患者无明显肾虚舌脉的症状，单用补肾方药，极易造成下焦湿郁，故薏苡仁始终加用且重用。