今日练习
杨某,男,42岁。
煤矿工人,终年在潮湿阴冷之处劳动,寒湿邪气袭人。患关节疼痛己3年,近期加剧。骨节烦疼,手不可近,伴有心悸气短,胸闷,尤其以夜间为甚。舌体胖大而淡嫩,脉软弱无力。
处方:____。
服药三剂后疼痛明显减轻。心悸胸闷等症转佳。又服二剂,疼痛基本控制。最后改用丸药长期服用而获痊愈。
答案下期公布
上期答案:大柴胡汤
注:答案非唯一,仅供参考
上一期:小柴胡汤的灵活应用【25期】
上期原医案
某女工,患心下坚满,短气胸闷,须太息后而舒。心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药,但效果不明显。舌边红,脉沉弦有力,此因肝胆气郁,日久化火,兼挟痰饮所致,非大柴胡汤不能克之。
柴胡12克,黄芩6克,半夏9克,生姜15克,枳实6克,白芍9克,大黄6克,大枣7枚。
药成后分温三服,尽剂后则坚满诸证皆消。
按语
大柴胡汤,为仲景群方中开郁泄火之第一方。由小柴胡汤去人参、甘草加大黄,枳实,芍药而成。大黄配枳实,已具承气之功,以泻阳明实热;芍药配大黄,酸苦涌泄为阴,又能于土中伐木,平肝胆之火逆;枳实配芍药,为枳实芍药散,能破气和血。最妙之处在于重用生姜,大柴胡汤既能开肝胆之郁,又能下阳明之实,既治气分,又调血分。
临床上属于肝胆胃肠不和,气血凝滞不利的病症比较多见,因此,本方常用来治疗多种急腹症及一些其它消化道病变,如急性胆囊炎,胆石症,急性胰腺炎,溃疡病穿孔,急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等,只要脉证相符,功效卓著。临床经验证明,凡属气火交郁的实性病变,其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈,此时就可用大柴胡汤治疗,尤其是疼痛偏于胁腹两侧者,效果更佳。
学习经典
《伤寒论》第103条:太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。
《伤寒论》第136条:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。
《伤寒论》第165条:伤寒,发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
各家论述
《伤寒明理论》:大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒,伤寒至于可下,则为热气有余,应火而归心。苦先入心,折热之剂,必以苦为主,故以柴胡为君;黄芩味苦寒,王冰曰:大热之气,寒以取之。推除邪热,必以寒为助,故以黄芩为臣;芍药味酸苦微寒,枳实味苦寒,《内经》曰:酸苦涌泄为阴。泄实折热,必以酸苦,故以枳实、芍药为佐;半夏味辛温,生姜味辛温,大枣味甘温,辛者,散也,散逆气者,必以辛,甘者,缓也,缓正气者,必以甘,故以半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄,以大黄有将军之号,而功专于荡涤,不加大黄,恐难攻下,必应以大黄为使也。
《伤寒附翼》:此方是治三焦无形之热邪,非治胃府有形之实邪也。因往来寒热,故倍生姜,佐柴胡以解表;热结在里,故去参、甘,加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬,而且有下利证,仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字,妄加大黄以伤胃气,非大谬乎?
《医宗金鉴》:柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实,芍药者,解其外以和其内也。去参、草者,以里不虚也;少加大黄,所以泻结热也;倍生姜者,因呕不止也。斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷,枳、芍得大黄之少,攻半里之效徐。虽云下之,亦下中之和剂也。
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