骨科基础 | 腕月骨无菌性坏死的病因及手术治疗

• 多发于青壮年男性体力劳动者
  

• 以月骨缺血坏死为开始，继发滑膜炎和创伤性关节炎

• 晚期造成手握力降低、腕关节顽固性疼痛和功能丧失

临床分期：

▼LichtmanⅡ期：

▼LichtmanⅢB期：

▼LichtmanⅣ期：

目前存在的主要问题：

病因不清

• 早期不易诊断
  

• 治疗方法虽多，但疗效不确定，目前所有的手术方法均不能使已塌陷、碎裂的月骨恢复原有的形状和功能
  

病因学研究：

1、月骨骨外血供

• 对50侧新鲜成人上肢标本，在5倍镜下观察月骨的骨外血供来源和供血特点
  

• 在5倍镜下，观测100侧月骨掌、背侧滋养血管的数目及分布

2、矢状面骨小梁结构的观测

• 10侧标本沿矢状面做切面，在LUZEX-F图像分析仪4倍镜下，将其分成前、中、后三等份，观测骨小梁走行方向、面积及骨小梁与骨截面积比值。

• 通过矢状面三组骨小梁走行方向及面积比，判断月骨的受力及应力传导特点

3、冠状面月骨内微血管分布的观测

• 10侧标本沿冠状面做切片，在LUZEX-F图像分析仪10倍镜下，观测其血管含量、血管面积与骨截面积的比值。

• 通过三组冠状面的血管比值，判断月骨内微环境变化与发生月骨无菌性坏死的内在联系。
  

4、X线影像学观察

• 对43名正常成人及25例月骨无菌性坏死患者的标准腕关节X线片，分别测量桡月角、头月角和舟月角

• 观察月骨病变的X线特点、程度及先发部位

结果

• 月骨的血供主要来自腕掌、背侧动脉网

• 掌侧滋养血管孔平均2.06±0.4个，背侧平均3.75±0.5个

• 有20%的月骨主要从掌侧或背侧接受滋养动脉，即单侧主干型供血

• 月骨骨小梁的走行方向是由远向近，中央最多，掌、背侧无差异，说明月骨应力的传导以中央为主

月骨无菌性坏死的X线特点：

月骨掌侧囊性变

全月骨的硬化、塌陷及碎裂

讨论

• 月骨外血供特点：根据本组观察，有20%的月骨为单侧主干型血供，这类月骨，在月骨附着韧带损伤或月骨骨折时，易导致滋养血管损伤，而出现月骨的坏死。

• 月骨内微环境对月骨坏死的影响：月骨骨小梁承受负荷力能力差，易发生骨小梁断裂和骨内微血管的损伤，从而出现掌侧及整个月骨的坏死。

• 月骨位置异常是病变的诱因：病变组桡月角的明显增大，显示月骨出现掌屈，而这种掌屈可直接导致月骨掌侧段处于应力传导的中心；由于掌侧段骨小梁较少、易损伤、断裂而出现骨折，导致掌侧滋养血管的损伤，而诱发月骨的无菌性坏死。

• 月骨无菌性坏死的病变特点：根据本组观察，月骨的缺血性坏死大都以掌侧先发，这和上述月骨的血供特点、骨小梁的分布、应力传导及月骨的位置变异相一致；Miura（1996）应用生物力学方法证明，在月骨掌屈位时，桡月关节和头月关节的压力增加，可导致月骨掌侧半塌陷和碎裂以及发生桡月关节的破坏。

结论：

月骨无菌性坏死是月骨内外多种因素作用结果

• 单侧主干型供血的月骨作为病变的基础

• 月骨掌屈位畸形是病变诱因

• 月骨掌侧半及近侧关节面的应力集中，负荷增大，可出现骨小梁的断裂、滋养血管的破坏，导致月骨出现缺血性坏死。