动脉超声：检查难点及应对策略

啰嗦的前言

检查主肾动脉是让超声医师颇为头疼的事儿，原因比较复杂，涉及很多方面（本文不涉及肾内动脉分支）。其实，对于肾动脉病变而言，超声只是筛查手段，特异性不高，假阴性很多，但谁让我们超声具有比CT、DSA、MRI更好的优点呢，所以临床医生还是喜欢在采用后者之前，首先选择超声。

说句题外话。超声的优点很大程度上体现在价格便宜，然而从某种程度上说，也恰好反应了我们超声人的工作不值钱。这又是一个很（悲）大（哀）的话题，说多了都是泪，闸住。

肾动脉超声之所以让我们头疼，主要原因有 2 点：一是发现肾动脉难，二是诊断难（PS：貌似有点像「看病难看病贵」，又扯远了）。本文先就第 1 点展开（第 2 点会另开文章细讲）。

肾动脉超声检查的前奏

众所周知，肾动脉为腹主动脉的主要分支，位于腹膜后，声束要经历多重阻碍才能到达，看解剖图。

腹部断层解剖图显示肾动脉所在位置及其前方结构

肾动脉前方的这些结构中，对声束阻碍最大的应该是肠道，特殊情况下还包括腹壁。肠道内的气体对声波的反射以及肥胖患者过厚的腹部脂肪层对声波的吸收，可严重影响肾动脉的显示效果。

解决方法其实简单。前者：检查时务必让患者空腹，必要时灌肠；后者：更简单，让患者减肥。好吧，前者如果真需要灌肠，估计临床医师会让患者放弃而选择其他如CT；后者你就直接让患者放弃吧，减肥可是全世界的难题。

上面说的是患者因素导致的「发现难」，还有另一类原因，是我们自身对于肾动脉解剖结构的不熟悉。其实真正的肾动脉并非上图中我所画的两条红线，很多细节恰恰是导致「发现难」的真正原因。

肾动脉解剖相关

首先，肾动脉在哪儿？不要笑，我相信即便对于检查条件较好的患者，我们中的很多人在检查时仍需要花费很多时间才能找到肾动脉。要解决这个问题，就需要扎实的解剖知识。先上一张解剖示意图看看。

上面示意图中的①～⑤大家应该都非常熟悉，那⑥～⑩呢？后者这几条血管都是腹主动脉的分支，距离肾动脉都很近，超声检查中都可能被误当作肾动脉。

再看下面一张示意图，也算是对上述问题的答案，不过图中有一处错误*，你发现了吗？

通过这 2 幅示意图，我们应该对肾动脉在腹腔内的位置有了大体的了解，也应该知道，超声上，腹主动脉的各分支包括腹腔干动脉（胃左动脉、脾动脉和肝动脉）、肠系膜上动脉、左右肾动脉、肠系膜下动脉、睾丸（卵巢）动脉甚至髂总动脉都有可能被当作肾动脉。

PS：髂总动脉都能被当成肾动脉你觉得很扯，其实并不然，有 2 点原因：一是腹主动脉的各分支在实际的解剖上或者超声上并没有这么明显的界限，远非这么一条条的等着你去确认；二则是当你在耗费了N久都没有找到肾动脉的时候，好不容易发现的一条血管就像是沙漠里的一点点水塘，哪管的上里面的污浊或者隐藏了鳄鱼。

肾动脉超声

其实，说到底，还是需要落实到超声上去，超声如何找到肾动脉。腹主动脉较大的分支里，腹腔干动脉最高，然后是肠系膜上动脉，往下就是左右肾动脉了。看下面的超声图。

腹主动脉（①）长轴切面显示其分支动脉：②为腹腔干动脉；③为肠系膜上动脉

然后，探头旋转90°，变为腹部横切面，从上向下依次显示。首先是腹腔干动脉及其分支，如下图所示（典型的「海鸥征」）。

再往下，就是肠系膜上动脉（SMA）根部的短轴切面，如下图所示：

肠系膜上动脉一直沿腹主动脉前方向下走行，所以探头持续向下仍能看到其短轴存在，而双侧肾动脉根部就在SMA根部下方一点点儿（有人说1-2cm）。理论上，由于左肾位置高于右肾，因此左肾动脉略高于右肾动脉，但这点差距在超声上可以忽略不计。

当大体明确了肾动脉起始段所在位置后，探头应该灵活运用，或倾斜或上下摆动或左右移动位置，目的是尽量发现肾动脉起始段并能沿其走行延伸。

下图所示为左肾动脉（LRA），一般 LRA 起始处位于腹主动脉横轴的 4～5 点钟位。注意图中 LRA 周围的其他血管结构，左肾静脉位于其前方。

下面 3 幅图像所示为探头水平置于腹部中线处时显示的右肾动脉（RRA），一般 RRA 起始处位于腹主动脉横轴的 9～11 点钟位。请注意，RRA 位于下腔静脉（IVC）的后方。

检查过程中，需要随时使用 CDFI 或 PDI，以辅助明确血管性质，注意肾动脉和静脉的血流特点及位置关系。

重复几点：1、左肾动脉略高于右肾动脉；2、右肾动脉长于左肾动脉，且部分节段位于下腔静脉后方；3、肾动脉位于肾静脉后方，内径窄于肾静脉。

除了腹部横切面之外，还有其他切面也可显示肾动脉，比如腹部右侧矢状面，从 IVC 长轴后方显示 RRA 短轴，如下图所示：

经下腔静脉长轴切面显示右肾动脉短轴（7）

还可嘱患者半侧卧位，经左右腋中线上的近似冠状切面显示左右肾动脉长轴，这个难度很大，往往需要 CDI 或 PDI 辅助才能确定，如下图所示：