编者按
呼吸机相关性肺炎（VAP）是使用呼吸机进行机械通气的患者常见的并发症。数据显示，进行机械通气的患者有10%-20%会发生VAP，其主要原因是口咽部定植细菌的吸入和气管插管球囊上方聚集细菌的吸入导致。声门下吸引和新一代气管导管的应用在一定程度上降低了VAP的发生率。那么，气管插管过程中因各种原因引起移位需要复位的操作对VAP的发生有什么样的影响？请看加拿大F. McGovern Murphy团队的研究结果吧。
背景
气管导管的移动往往有不可避免的原因（如，准备拔管、选择性插管、病人自己引起或者每次操作的移动、常规的口腔护理和气管导管护理），它们会增加误吸的机会从而增加VAP的发生风险。一个可以预防的措施是通过胸片评估来实现气管插管的安全复位，这是大多数ICU的日常工作。尽管隆突和导管尖之间2-3英寸（5-7.5厘米）是常用的经验距离，但对于气管插管的最佳位置没有明确的指南。美国放射学会建议胸片验证插管后的气管插管位置，但是他们没有提到最佳位置。
目的
因为气管导管再定位在ICU是普遍存在的，并且可能有不利影响，所以我们设计了一个病例对照研究来证实气管导管的复位是VAP的独立危险因素的假设。
方法
研究对象：
本研究纳入2010年10月至2011年11月之间在舍布鲁克大学治疗中心（42张成人ICU床位，每年住院4500人）接受气管插管和机械通气的患者。舍布鲁克大学的医学中心的科学审查委员会批准此项研究并免除知情同意的需要。所有患者的记录是数字化的可以通过一个全面的临床数据库访问。在该中心，指南推荐的VAP预防措施常规开展，插管时使用定制的半英寸斜纹胶带固定气管导管，其下接口处另外使用胶带和双套结（clove hitch）固定。
VAP病例和对照的选择标准：
病例是上机时间>48小时发生VAP的患者，由机构内的VAP监测项目组确定。临床肺部感染评分（CPIS）≥6分并且符合CDC监测标准的病人被待定为可能是VAP，然后由微生物学家（根据收集的临床、实验室和微生物数据）决定确认与否。每个病例随机选取4个上机时间>48小时但未发生VAP的患者作为非匹配对照。
数据收集：
人工审查所选择的患者的病历，包括人口学、临床和实验室信息，还包括由查尔森合并症指数和疾病严重程度指数评估的合并症（急性生理和慢性健康评分II，简化急性生理学评分II）。研究者还从病历中提取的特定风险和预防因素进行了分析评价。重点记录了入住ICU的紧急（即危及生命的心肺或神经疾病状态）与非紧急插管及同一次住院期间重复插管和插管持续时间。呼吸治疗师在病历中详细记录有关操作和气管导管复位的情况。这些操作被分为2类：医师授权（即在标准胸片下更正气管导管的错位）和意外的或强制的（如病人、护士、或呼吸治疗师引发的气管导管意外下滑或者气囊漏气修正）。每日操作率也作为插管持续时间差异的参考。对于对照组，记录拔管或气管切开的日期和时间来计算持续时间。记录病例组的诊断日期，因为诊断之后的操作与之前发生VAP无关。
数据分析：
从记录中手工提取数据，用EpiData 3.1双次核查及录入以保证可靠性，并用Stata 11.1分析。构成比的比较根据情况用卡方检验或Fisher确切概率法检验。计算粗比值比及其95%可信区间。连续变量用Wilcoxon秩和检验。基于5%检验水准，将有意义的变量逐一放入logistic回归模型，根据似然比检验，只有在多因素logistic回归模型中依然有意义的变量被留下。
结果
共入选263名患者，研究期间记录了47例VAP，每1000呼吸机使用日发生18.2例VAP。表1和表2分别总结了单变量和多变量分析。病例组的每日总和规定的复位率显著高于对照组。糖尿病和插管第1天使用抗生素被发现是拮抗VAP的潜在保护因素。病例组和对照组的主支气管意外拔管或插管的数量无统计学差异（数据未展示）。
表1 研究群体的基本特征
特征
病例组 (n = 47) (%)
对照组 (n = 188) (%)
粗比值比
95%可信区间
P值
年龄，中位数（四分位数间距）（岁）
65 (53-73)
64 (54-73)
NA
NA
0.81*
性别
女性
14 (29.8)
67 (35.6)
男性
33 (70.2)
121 (64.4)
1.31
0.65-2.62
0.45
插管天数，中位数（四分位数间距）
4.97 (2.83-7.16)
4.59 (2.75-7.64)
NA
NA
0.75*
每日复位率（规定的）
0.22 (0-0.50)
0.13 (0-0.32)
NA
NA
0.0009*
每日复位率（全部），中位数（四分位数间距）
0.5 (0.28-1.1)
0.38 (0.25-0.57)
NA
NA
0.02*
ICU 重症监护病房
混合ICU
8 (17.0)
47 (25.0)
1
外科ICU
16 (34.0)
68 (36.2)
1.38
0.54-3.5
1 .49
内科ICU
23 (48.9)
73 (38.8)
1.34
0.65-2.76
0.42
Charlson score 查尔森评分
0
14 (29.8)
42 (22.3)
1-2
19 (40.4)
62 (33.0)
3-4
9 (19.2)
43 (22.9)
≥5
5 (10.6)
41 (21.8)
0.73
0.55-1.00
0.05
APACHE II评分，中位数（四分位数间距）
21 (14-26)
20 (15-27)
NA
NA
0.81*
SAPS II评分，中位数（四分位数间距）
44 (29-55)
45 (36-58)
NA
NA
0.14*
重插管
5 (10.6)
10 (6.4)
2.11
0.69-6.5
3 .19y
紧急插管
15 (31.9)
44 (23.4)
1.53
0.76-3.09
0.23
肺炎作为插管原因
9 (19.2)
60 (19.2)
0.5
0.23-1.12
0.08
糖尿病
7 (14.9)
62 (33.0)
0.36
0.14-0.85
0.02
冠状动脉疾病
22 (46.8)
72 (38.3)
1.41
0.74-2.71
0.29
CHF慢性心力衰竭
7 (14.9)
33 (17.6)
0.82
0.33-2.00
0.67
外周动脉疾病
11 (23.4)
35 (18.6)
1.33
0.62-2.89
0.46
吸烟
19 (40.4)
65 (34.6)
1.28
0.67-2.48
0.45
慢性肾功能衰竭
4 (8.5)
32 (17.0)
0.45
0.15-1.36
0.15
肿瘤
3 (6.4)
22 (11.7)
0.51
0.15-1.81
0.29
使用可的松
2 (4.3)
14 (7.4)
0.55
0.12-2.53
0.75y
机械通气第1天使用抗生素
18 (38.3)
112 (59.6)
0.42
0.22-0.82
0.009
使用声门下分泌物吸引的气管插管
10 (21.3)
24 (12.8)
1.84
0.81-4.21
0.14
胸腹部手术
14 (29.8)
58 (30.8)
0.95
0.47-1.91
0.89
使用镇静剂
6 (12.8)
28 (14.9)
0.83
0.32-2.16
0.71
APACHE II, 急性生理和慢性健康评估II; CHF, 慢性心力衰竭; CI, 可信区间; ETT, 气管导管; ICU, 重症监护病房; NA,不适用; OR, 比值比; SAPS II, 简化的急性生理学评分 II.
除非特别指明，所有的值表达为数量（百分比）
*Wilcoxon秩和检验
yFisher确切概率法检验
表2 呼吸机相关肺炎发生的独立危险因素（logistic回归）
危险因素
调整比值比
95%可信区间
P值
气管插管复位*
3.11
1.03-9.42
0.04
糖尿病
0.42
0.17-1.00
0.05
入住ICU第一天使用抗生素
0.45
0.23-0.88
0.02
CI, 可信区间; ETT, 气管导管; ICU, 重症监护病房; OR, 比值比.
* For each increase of 1 repositioning per day. 每个复位日的每一次增加
结论
气管导管的复位是VAP的独立危险因素，至少在非强制的条件下应该谨慎采用。
参考文献
Murphy FM, et al. Ventilator associated pneumonia and endotracheal tube repositioning: An underrated risk factor. American Journal of Infection Control, 42 (2014) 1328-30.
来源：SIFIC官微
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