来源/中国人民解放军总医院骨科 张立海
我们最终选择的是一个闭合手术。因为这个会阴区的损伤一直通到骶骨前方，如果再进行开放手术，很可能造成贯通性的损伤。
在手术中，我们首先在外方打了一个外固定架，通过这个外固定架进行骨盆后环的复位。通过拉力螺钉，前后移位进行提拉，横向移位进行加压。
这是术后情况，随着骨盆宽度的收缩，会阴区巨大的缺损自然闭合，这样就无需转皮瓣。
在手术中要实现手术的3位同步复位，就必须对它有很好的抓持。
Starr提出骨盆术中闭合复位外架，结合手术床、牵引、外架。但并没有在国际上得到很好的推广。我们根据示意图，对外架进行了改进。针对骨盆的上下移、内外翻转、前后旋转等移位进行复位，但缺少对骨盆横向移位及前后位移的控制。
用Starr外架进行骨盆复位
传统的固定可能要进行脊柱骨盆固定，创伤大，而且患者要牺牲L5S1关节。首先我们选择Starr外架进行骨盆复位。
在置入骶骨拉力螺钉时，有一种减少创伤的方法：手术中，在通过耳状面关节之后，尽量选择垂直敲入，这样可以避免进入骶管后，由于钻导致的损伤骶神经。
术后情况，前环采用两枚耻骨联合螺钉，后环两枚骶骨跨关节螺钉，这样就实现了骨盆的固定。
骶骨的骶1螺钉有一个相对的并发症——伤到腰骨神经根。原因在于：当存在骶椎腰化或骶甲过度肥大时，这时侧位的安全线不能提示很好的指示。基于这种情况，建议使用单纯的骶2跨关节螺钉。
这时一个双侧的骶髂关节损伤，这个病人有骶甲过度的肥大，侧位很难置入标准的骶1螺钉，这个患者我们选择了骶2螺钉结合前环的infix固定。
前柱螺钉有两个标准透视位置：一个是入口位来判断髋臼底和内壁之间的位置关系；一个出口的闭孔斜位，这个可以判断上下缘。
我们如何在出口的闭孔斜位找到合适的置入螺钉的位置？
可以在体表先放一根克氏针，经过透视垂直之后沿着射线的方向在出口的闭孔斜位与它平行打入一枚克氏针，微微嵌入骨头。这时再进行入口位的透视，我们发现这个克氏针不一定能够正好在前柱里，因为在这种凹面关节里，只要有任何一个平面通过了关节，它就没有进入髋关节，但是有任何一个平面穿出了前柱，也就说明它穿出了前柱。这时，我们可以在平行于射线的角度，在与它比着放一根克氏针，直接放在前柱里，敲入之后，就可以通过关节。
在这种情况下，有没有更简单的置入前柱螺钉的方法呢？
当患者平卧于床时，把透视机与床呈35度角，透视机的射线与患者的长轴呈80度角，这时可以透视到髋臼臼顶有一个鸟嘴样结构，这时医生可以避开。在鸟嘴样结构透视出后，这上面有一个圆形的头，这就是前柱螺钉的垂直投影位。我们可以把一枚克氏针垂直置入，垂直敲入后就是前柱螺钉的置放。
这种方法可以极大地减少透视，增大透视置入螺钉的准确性。是不是所有的都可以用这两种方法置放？有一些骨盆骨折存在移位的，这时无论是通过标准的透视方法还是通道透视都很难实现置放。
先闭合进行了前方的复位，置入耻骨联合螺钉。在后环，骶髂关节分离地方打入了一个骶髂关节螺钉。出口的闭孔斜位透视发现，这个患者的前柱通道非常窄，测量后只有7mm的潜入空间，克氏针是2.8mm。同时骨盆前柱有轻度移位。这时我们使用了弧线针技术，首先使弯曲面背离关节，通过髋臼。在过骨折端时，进行克氏针的旋转，直接通过骨折端，这时再旋转，进行复位，拧入螺钉。
中间有个技巧：螺钉不要拧入到克氏针弧线头部位，这时轻轻用钻慢钻，把前端的克氏针轻轻拔出，继续拧入螺钉，实现了断端的加压和复位。
张立海，副主任医师，副教授，研究生导师。现任解放军总医院(301医院)骨科副主任，创伤骨科主任。从事创伤骨科，擅长骨盆骨折的微创治疗，髋臼骨折的手术治疗，陈旧骨折、骨不连的晚期修复，以及多发伤的综合救治方面。任中华医学会骨科学分会创伤学组委员兼秘书长，中国医师协会骨科医师分会骨科基础委员会副主任委员，中国残疾人康复协会肢体残疾康复委员会委员等。
联系客服
