说说激素在风湿病的地位
-------用与不用------
激素在本文中指的是糖皮质类固醇，它具有强有力的抗炎力和免疫抑制作用。在治疗风湿病的众多药物中，这个年龄不轻的药自上市以来的数十年中一直倍受关注，对它产生的良好疗效和风险争论不休。那么医师应用本药的依据是什么呢？毫无疑问，是病本身。
系统性红斑狼疮(SLE)的病人自上个世纪50年代以后因有激素治疗，其5年生存率由不足50%而上升到70%，在激素并用免疫抑制剂后其10年生存率达80%以上。SLE生存期的延长，激素不能不是一个主要因素。她虽不能治愈SLE（目前尚无这样的根治药）确是治疗SLE的基础药、一线药。SLE的某些亚型如狼疮脑病、溶贫、血小板减少、血管炎更有赖于以激素为基础的治疗方案。故对SLE病人而言，激素不能不用，剂量可以据病情调整，以最低的有效量进行治疗。在其他如血管炎病、多肌炎/皮肌炎等病中激素有着类似的治疗地位。
遗憾的是激素有着太多使人寒心、痛心的不良反应。不说它可以把一个苗条少女变成了一个满月脸的胖娃，还可以使约5%的应用者出现股骨头坏死，使病人不得不扶拐而行或干脆坐轮椅。激素性白内障和青光眼亦不少见。中年以上病人易于过早出现高血糖、高血压、骨质疏松等。我国对激素性的骨质疏松未作过严格前瞻性观察，漏诊很多，但可以肯定不论是骨量减少抑骨质疏松都是不少见的，因为临床看到这种病人的骨折发生率约为5%。国外统计则为10%-20%，骨折部位最常见的是椎体，其次为股骨头或颈。多数人以为当日量大于7.5mg（泼尼松）时则骨量丢失明显。激素还导致继发感染，并造成病人的直接死亡原因。因此，医生对它有戒心，病人对它恐惧。事实是一个确诊或高度疑似的SLE病人，早期、及时采用激素是合理合情的，对病人是利大于弊。当然，尽可能采用预防不良反应的措施。
那么对另一个常见的风湿病，类风湿关节炎（RA）用还是不用呢？在什么情况下宜用？
回顾历史，80年代初期因为看到RA病人遭受激素多种不良反应的痛苦现象而对用激素治疗RA进行痛责。以后公开以激素治疗RA的实例明显减少，但社会上出现了一些暗中掺杂激素的药丸，胶囊，不需处方就可得到甚至于可以不看病人而邮购。所掺激素的镇痛消肿作用深受病人欢迎。但副作用类累累。曾有一RA病人告诉我，经人介绍她长期邮购服用这种药，缓解她的关节症状，就因为她出现了柯兴征，方悟到其服用药中有激素，再一查她还有了糖尿病。这种例子实不少见。
其实欧美有些风湿病学家也对激素治疗RA很有兴趣，只是他们是明正言顺的、公开的、科学的研究并总结经验。他们通过临床研究认为RA在以下三种情况下有应用激素的适应症: (1)桥梁作用：在缓解病情药（DMARDs）联合治疗尚未起作用时可短程用激素以尽早解除关节炎症；（2）长期生理剂量，如泼尼松日5mg-10mg有减轻关节症状，改善关节功能作用，甚至减少骨的破坏；（3）作为联合DMARD治疗的一成员。最近，荷兰学者前瞻性比较了DMARD联合治疗伴激素和不伴激素的两组病人一年后结果：前者的关节功能明显优于后者，X线片示关节病变的进展前者明显，少于后者。德国学者的临床观察得到了类似结果。两个报道中都提到激素组有不良反应多于无激素组，但不严重，利大于弊。
由于RA病人的病程、病谱、病情发展差异甚大，对药物反应不一，因此激素应该是选择性的应用。我认为一个病程不超过3年，手足X线片尚无明确或很少骨破坏，已往合理联合治疗6个月而RA的活动性未满意得到控制，应加入生理剂量的激素（泼尼松类）。当然也要考虑到病人有无并存慢性病，如高血压，糖尿病。另外RA急性发作时可利用激素桥梁作用为其他DMARDs铺平道路。
药物都不可避免的有不良反应。重要的是医师要利用和发挥药物的治疗作用并设法避免其副作用。用激素治疗RA时亦然。预防激素不良反应包括控制糖及碳水化物的摄入，补充钙-维生素D,定期监测等，这此不多说。
脊柱关节病（强直性脊柱炎、未分化脊柱关节病、银屑病关节炎）在我国患病率几乎与RA相等。而且致残性很强。到目前为止，尚无特别疗法。激素可以缓解病人的脊柱关节痛、僵症状，但长疗程和远期疗效均不可取。也就是说得到的疗效太低而风险太高。骨性关节炎，急性期时有单关节肿痛则可以在关节腔内作局部激素注射，此仅为控制该时炎性症状而已。对骨性关节炎本身无治疗作用。
新的抗风湿生物制剂，如TNF拮抗剂已在国外上市多年，国产TNF拮抗剂亦已上市，它具备了激素起效迅速和强有力的抗炎作用，但无激素的不良反应(虽有其他不良反应)。从理论上讲它在治疗RA中可以取代激素，可惜它价格昂贵限制其广泛应用。在相当一个时期内仍是激素应用于风湿病。
总的说，目前激素在多个风湿病的治疗中占有重要的地位。用于不用激素，依次取决于疾病性质、病不同病期、病人自身条件，也就是说，依据它对病人的有利度和风险性。医师的职责是认真选好该用的病人，协助病人避免可能出现不良反应。
北京协和医院
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