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确诊合同约定重症,采取非合同约定治疗方案,保险公司不赔怎么办?
履行如实告知是义务,是投保人的义务,是合同成立的必要条件。

秉承诚信,保险合同当事人履行各自的义务,恪守承诺。当合同当事人对于履行合同发生歧义时,我们也应该按照合同约定向法院提起【诉讼】。

近期有不少朋友咨询这样一个问题
 

N年买的保险,现在确诊合同约定重症,现在有更好的治疗方式方法,因此采取非合同约定治疗方案,保险公司不赔我该怎么办?

 

我的回答“向法院提起诉讼啊!

 

胜算有多大?

 

走法律程序,是可以拿到理赔款的,前提是保险合同的建立是合法有效的。

也许,觉得小编话说大了,通过一个民事诉讼案例,论证哈!

2015年3月21日,张三(化名)向XX人寿公司投保人身保险两份,主险为终身寿,基本保险金额20万元;附加长险重疾14,保险期间为终身,保险金额为19万元。

2016年12月21日至2016年12月29日期间,张三因患腹主动脉夹层在XX医科大学总医院住院治疗。

2016年12月24日,张三进行了双股动脉穿刺、腹主动脉瘤腔内隔绝术、右髂内动脉栓塞术手术。出院诊断中显示【出院诊断中显示张三同时患有高血压3级(极高危)。在此次入院记录的既往史记载“既往高血压半年余,未规律服药”。】

张三投保时填写了电子版人身保险投保书,在【健康告知】一项中是否曾经患过心血管的疾病,例如:高血压等,张三均勾选为否。貌似出院诊断内容与投保时答“否”搭不关系。


我们也都知晓高血压可是一个慢性病,不是突然(极高危),并造成其它的病症。

2017年2月,张三到XX医科大学总医院住院进行腹主动脉瘤术后治疗。合同条款【主动脉手术】要求如下图:
而张三选择微创手术,而非保险合同约定的“开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”手术,对自己减少创伤痛苦,恢复快。同样还节省治疗费用。手术后,张三提请重疾理赔19万元,保险公司拒赔。

一审法院认定:张三患病治疗虽然不属于保险合同条款所列第9.3重大疾病中主动脉手术范畴,但张三选择微创手术,而非保险合同约定的“开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”手术,选择对自己对社保更好的方式。

此种选择也是现代社会所提倡的一种精神。因而,张三实施的手术按照保险合同不能获得全额保险金。

但是其符合保险合同条款2.2中被保险人经医院确诊初次发生重大疾病、此前未发生重大疾病、且确诊28日后仍能生存的、保险人应按照基本保险金额20%给付特定轻度重疾保险金的约定。保险公司按合同约定重疾14中基本保险金额19万元的20%支付保险金,合计38000元。

法院咋判决赔付20%基本保额?

这个问题涉及到【格式条款】。采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。对格式条款有两种以上解释时,应当做出有利于接受或签订格式条款者的解释。
在《保险法》第30条中有这样一句,"对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。"

这个叫做"不利解释原则",是国内《保险法》对保险合同持有者的法律保护。

这张三对于一审判决不服,上诉。上诉请求保险公司赔付重疾保额19万元;二审法院支持一审法院认定“保险一定要秉承最大诚信、近因、保险补偿原则”,维持原判。

出于对被保人的保护,法院最终作出了有利于被保人的解释,虽然最终的“牵强”……(小编,觉得不仅是“牵强”,也太太太……)
 

随着医疗科技的不断发展进步,10年或30年后的重大疾病,会不会出现:不手术就可以治愈的情况呢?


答案是【嗯嗯】。最初我们投保的重疾险中如:主动脉手术需要开胸或剖腹手术,而现在基本上是微创手术了~



    健康险管理办法  

银保监会在2019年颁布并实施【健康险管理办法】第二十三条保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

各位看官,履行诚信义务是投保前提条件,合同当事人也必须恪守承诺,法律保护我们合法权益,请放心投保啦!







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