涨知识时刻
患者女，67岁。无任何不适症状，图1为患者每天正常活动时的心电图。随后行平板运动试验，运动试验时患者诉气短，记录的心电图见图2。
图1 患者静息时的12导联心电图
图中可见规整的2:1房室阻滞，QRS波时限正常，心室率48次/分，心房率96次/分
图2 平板运动试验时心电图
可见P波频率增加到150次/分，但心室率无明显变化，房室呈3:1下传，已进展为高度房室阻滞。
下列4种描述中，哪个正确（D）
A.房室结阻滞
B.运动能改善房室传导
C.希氏束以远阻滞
D.希氏束内阻滞
解析：本例心电图的图1存在规整的2:1房室阻滞，基础窦率近100次/分，2:1下传时心室率为48次/分但不伴症状，QRS波时限与PR间期均正常。随后，患者进行平板运动试验时心房率从100次/分增加到150次/分，房室下传比例从2:1下传进展为3:1下传，并出现了气短症状。2:1房室阻滞是二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞的变异型，其阻滞部位30%位于房室结，20%位于希氏束内，50%位于双侧束支水平。
面对2:1房室阻滞的心电图常需应用各种方法使其暴露属于文氏型还是莫氏型阻滞。常用的方法有：
①连续记录更长时间的心电图，希望记录到房室下传比例发生变化时的情况，进而观察QRS脱落前PR间期有否延长；
②给予异丙肾上腺素、阿托品提高心率，同时观察下传阻滞的程度减轻还是加重，加重者多提示希浦系阻滞，减轻者提示房室结阻滞；
③运动试验：心率加快后观察房室阻滞的程度，借此判断阻滞部位。
本例患者做了运动试验，使原来的心房率从100次/分提高到150次/分（增加了50次/分），而房室之间的传导比例由原来的2:1变为3:1，属于房室阻滞有进一步加重的表现（图2）。
本例最终诊断为希氏束内阻滞。从上述鉴别2:1房室阻滞的线索中，可以得知:
①根据QRS波形态的判断：当QRS波时限正常时，支持房室结阻滞，QRS波时限增宽时，支持束支水平存在阻滞，提示为希浦系阻滞；
②根据对运动反应的判断：运动后传导阻滞改善时支持房室结阻滞，而传导阻滞恶化时支持希浦系阻滞。
本例患者心电图存在2:1房室阻滞时伴有窄QRS波，支持房室结阻滞，而运动后传导阻滞恶化支持希浦系阻滞。综合这些特征支持患者存在希氏束内阻滞。因此，本例最终诊断：房室阻滞为希氏束内阻滞，这种情况占2:1房室阻滞的17%~20%。
仅供医学人士参考
联系客服
