第一条:脾为生痰之源,肺为贮痰之器
通常我们对这句话的理解为:痰的产生主要与肺、脾两脏有关。肺主呼吸,调节气的出入和升降。当邪气侵袭肺时,容易导致肺内的津液凝聚成痰。脾主运化,即消化和运送营养物质至各脏器。如果湿邪侵犯人体,或思虑过度、劳倦及饮食不节,都能伤脾而使其失去运化功能,造成水湿内停凝结成痰。
那么我们应当想到,脾失去运化功能,造成水湿内停,水湿内停应当为水饮才对,水饮与痰湿是不一样的,水饮只有经火炼,方能成痰。
让我们来复习一下脾的功能:
(1)脾主运化
脾主运化,运,指运输;化指吸收消化。脾主运化,是指脾具有把饮食物转化为人体所需的营养物质,并将这些对人体有用的营养物质吸收、输送到需要部位的生理功能。
①运化水谷:脾对饮食物的运化运程大致可分为三个阶段。第一阶段是:饮食物在进入胃以后,要靠胃的“腐熟”和蠕动,将食物变成粥样食糜,通过幽门及十二指肠后进入小肠,而这个过程必须依靠脾气(功能)的帮助,才能完成。第二阶段是:食糜到达小肠后,通过小肠的“化物”功能,对食糜进行“泌别清浊”,从而分解成对人体有用的营养物质和无用的糟粕,以彻底地对饮食物进行消化。而这个消化过程,也必须靠脾的健运功能才能完成。第三个阶段是:帮助肠道吸收饮食物中的营养物质。胃肠道通过脾气的帮助,在完成对饮食物的消化和“泌别清浊”后,饮食物经过消化所分离出的营养物质,还需要通过胃肠道进行吸收,然后才能输布到全身,以供人体所需。这一过程也必须依赖脾气的运化功能才能完成。因为脾脏具有消化饮食,吸收并输送饮食物精微物质的运化功能,而营养物质又是人体生命活动所必需,也是气血津精生成的重要物质来源,所以《内经》中认为脾是“后天之本”,气血生成之源。这与自然界中的“土”能养育万物是相通的。
②运化水液:脾在运化水谷,输送精微的同时,还具有运化水液的功能。脾主运化水液,是指脾有吸收、输布水液,防止水液在体内停滞过多,以维持人体内水液相对平衡的作用。所以,脾维持水液相对平衡功能,又称为运化水湿。饮人人体的水液,经过脾的吸收及输布作用而达到身体的各个部位,起到滋养、濡润的作用。与此同时,脾脏又将人体代谢后多余的水液,及时转输到人体的肺脏和肾脏,并通过肺的宣发与肃降功能以及肾的蒸腾气化作用,通过汗液、尿液、呼吸、大便而排出体外。
(2)脾主升清。
脾主升清亦称之为“脾气主升”。升,就是上升。清,是指饮食物中的精微物质。因为脾主运化,饮食物进入胃以后,经过脾的消化、吸收和输布等作用,将饮食物中的营养成分及津液运送到心、肺、头、面、目,并通过心肺的推动及宣发作用而变化生成人体营养的必需物质,以滋养全身。
从复习中我们可以概括为以下几点:
1、脾脏具有协助胃消化饮食、协助小肠泌别清浊、并将饮食物精微输送到全身;
2、脾有吸收、输布水液,维持水液相对平衡功能,将人体代谢后多余的水液,及时转输到人体的肺脏和肾脏,并通过肺的宣发与肃降功能以及肾的蒸腾气化作用,通过汗液、尿液、呼吸、大便而排出体外。
3、将饮食物中的营养成分及津液运送到心、肺、头、面、目,并通过心肺的推动及宣发作用而变化生成人体营养的必需物质,以滋养全身。
从中我们可以看出,脾要将水液及营养成份上输到肺,通过肺的宣发和肃降来代谢。那么,当邪气侵袭肺时,导致肺内的津液凝聚成痰,肺的宣发和肃降功能失常,脾所上输的精微物质和水液就不在是精华了,而成为肺负担,好比肺中痰液还没有清理干净,脾又不断的上输水液,造成产生新痰的来源。这才是脾为生痰之源的本意。
临床中碰到痰多的病人,有些医生认为痰多是脾虚造成的,治疗中采用四君子健脾,加上清肺化痰的药,自认为万无一失,其实四君子健脾,加强了脾向肺输送输送水液的功能,加重了肺的负担,痰液越来越多。总是干净不了。
痰多的治疗,敛脾是关键,即收敛脾气,使其上输的功能减弱,向四周,向下的输送加强,敛脾的同时配合健脾利湿、健脾燥湿的药,这样从源头上减轻肺的负担,然后稍加清肺化痰之药,治疗痰证起效很快。
敛脾的常用药有芡实、白莲子、苍术......
第二条:诸痛痒疮皆属于心
语出《素问·至真要大论》.为病机十九条之一。历代医家,各抒己见.意见不一,其分歧主要有= :其一,认为” ”为“火”之误,金·刘完素将此经文改为“诸痛痒疮皆属 火”(《素问玄机原病式》).后世诸家多宗之.高士宗将其改为“诸痛瘁疮皆属于火”;其二,对痛、痒、疮三者之间的关系理解不同,有以痛、痒作为疮之症状者,有以痛、痒、疮作为三种独立的病症者。各有道理,但又难免失之偏颇,未尽经意,张珍玉教授通过一典型病倒,使本条文之经义昭然若揭,病案举例,辨析如下:
男.63岁,2000年4月28日初诊。因胸闷、牙痛5 d,周身皮疹、瘙痒3 d来诊。惠者素有冠心病病史,5 d前出现心悸、胸闷,并伴牙龈肿痛、头痛.继而周身皮疹,色红、瘙痒、联结成片.且夜间痒甚,晨起渐减.多梦眠欠佳,小便短少、色黄,大便正常,舌质红,苔薄白,脉数弱。 心电图示冠状动脉供血不足,尿常规正常,脉证合参,诊为 心气不足、心 火偏亢。治以活血养心兼以清心泻火。
服药3剂后,皮疹消退,头痛缓解.心悸、胸闷及牙痛大减,眠可,二便调。继用2剂.牙痛缓解,心悸、胸闷明显减轻,唯劳累后偶感胸闷、憋气 上方去炒栀子,继服6剂,随访半年未复发。
按::本案证属心气不足, 心火偏亢。 心主血脉,心气不足,运血无力,血行迟缓、瘀阻于脉则心悸、胸闷;血脉瘀阻,不通则痛而为头痛;瘀血阻络,壅而生热,心火炽盛发为牙龈肿痛;心脉瘀阻,气血失和,营卫失调,加之热毒火盛发于肌肤则为皮疹、瘙痒。本病虽症多繁杂.但究其病因病机,则本在心气不足.标为心火偏亢 故治疗以养心活血为主,兼以清心泻火。方中当归、丹参皆入心经.补心脉而通血行,为治心要药;川芎为血中之气药,郁金为气中之血
药,二药活血行气、通络止痛;川芎通上达下又与潜阳安神之生龙骨相伍,二者一升一降,使升中有降,降中有升,升降有度;茯苓健脾理气.入肺脾二经,而肺脾又与心关系最为密切,用茯苓可肺脾同补以助l心气;炒栀子清心泻火;夜交藤养心安神;砂仁、甘草醒脾调中,资助气血生化之源.调和诸药。
二诊瘙痒皮疹消退,头痛、眠差缓解.牙痛大减.说明上浮之火渐消,故去生龙骨、夜交藤.加入炙远志、黄芪、党参、炒白术以加强养心益气之功。
三诊:心火已消.遂去炒桅子.专力调气血、养心气, 全方补中寓通、养中有泻、先清后养、攻补兼施。
患者皮疹、瘙痒明显.但方中无一味祛风止痒之品,而药到病除。正所谓:“诸痛痒疮皆属于心”
第三句:“春夏养阳与秋冬养阴'
春主生,夏主长,生长属阳,所谓春夏养阳,即养生养长。春夏两季,天气由寒转暖,由暖转暑,是人体阳气生长之时,故应以调养阳气为主;阳为阴之根,养春夏之阳即是为了养秋冬之阴(阴阳互根)。且春夏阳盛于外而虚于内,故亦当养其内虚之阳。
春季养阳,躯在养“生”:春为四时之首,万象更新之始,《素问?四气调神大论》日:“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣”,故春季养生在精神、饮食、起居、运动等方面,都应顺应春天阳气生发、万物始生的特点,注意顾护阳气,注重一个“生”字。
夏季养阳,重在养“长”:夏季烈日炎炎,地热蒸腾,雨水充沛,是自然界万物繁荣、成实的季节,夏季养生腹顺应夏季阳盛于外的特点,注意顾乎阳气,注重一个“长”字。
“秋冬养阴”之养生法:秋主收,冬主藏,收藏属阴,所谓秋冬养阴,即养收养藏。秋冬两季,气候逐渐变凉,是人体阳气收敛、阴精潜于内之时,故应以保养阴精为主。阴为阳之基,养秋冬之阴是为了养春夏之阳,且秋冬阴盛于外而虑于内,故当养其内虚之阴。秋季养阴,重在养“收”:秋天暑热渐消,气候凉爽干燥,是阳气渐收,阴气渐长,万物成熟与收获之季,故秋季养生,皆以养“收”为要。
冬季养阴,重在养“藏”:冬天气温骡降,天寒地冻,万物闭藏,此时阳气敛藏,阴液易于内亏,蛰虫尚用冬眠来养精蓄锐为来春生机勃发做准备,人类更应顺应自然规律,故冬季养生应以“藏”为原则,保暖避寒为要法,使阴精潜藏于内,阳气不致外泄。
第四句:“治风先治血,血行风自灭”
“治风先治血,血行风自灭”语出明·李中梓《医宗必读卷十·痹》,他在阐述行痹的治法时说:“治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。”由于其文字易诵上口,文意深刻悠远,指导临床切合实际,因而广为医家所重视、运用、充实和发展。
《金匮要略》对营卫之气不足引起的脉阴阳俱微,身体麻木失去知觉,如“风痹状”者,选用桂枝汤去甘草,倍生姜,加黄芪为主药,以振奋阳气,促进血液运行,使“气行则血行”。诚如李士材所谓“治外者散邪为亟,治藏者养正为先”,“气足自无顽痹”。再如,中风乃因肝肾阴虚、阳亢风动、瘀阻经脉所致,治疗上亦守“治风先治血”之旨,如三甲复脉汤加减治肝肾阴虚之风气内动,大秦艽汤治络脉空虚之风邪入中,莫不以治血为主,或育阴液、重肝肾,或养血为主,佐祛风以通络。过敏性紫癜与中医文献中描述的“紫癜风”、“发斑”相类似,多由风火湿毒侵袭腠理所致。治宜针对风热毒邪以祛风解毒之法,临床常以活血化瘀之法,选用桃红四物汤加减。
口诀所指之“风”应包括“外风”与“内风”, 所治之血即指阴液,包括阴血、津液,治风之法,祛风、散风为直接疗法,而间接疗法包括:祛外风取补血养血活血、行气活血、温经活血、凉血活血等,使血行风灭;治内风可用滋、养、育、敛阴血、津液等一法独进或多法并施,以收液增风平之功。由此不难看出,随着历史的发展,各代医家的临床实践不断丰富、充实着“治风先治血,血行风自灭”的内涵,而其也具有更强的概括力,具有更大的指导意义。
案例:
丁某,女,47岁,教师,常年反复发作荨麻疹,诊时患者面色淡白无华,唇舌色淡,脉细弱,全身可见搔痒痕迹,四肢部见红色疹点。通过脉证互参,该患者体弱血虚,诊断为风疹。用《医宗金鉴》当归饮子加减,服药3周后病愈。按:本方由归、芎、芍、地四物汤加用补益疏风之黄芪、荆芥、防风、蒺藜、首乌等组成。符合“治风先治血,血行风自灭”之旨。
蔡某,女,20岁,学生,该生参加高考后,面生丘疹如刺,严重时有脓疮,烘热疼痛,曾服中成药黄连上清丸、丹参酮片、龙胆泻肝口服液等治疗未见好转。诊时颜面潮红,粉刺、结节、囊肿、破溃处留有橘皮样疤痕和血素沉着,舌红苔薄、脉细数。系风火湿毒侵袭人体,浸淫血脉、郁于头面而发。用消风散减木通、苍术,加青龙衣、丹皮、紫草,服15剂而痊愈。方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕、青龙衣疏风透表,苦参、生石膏、知母、苍耳子、生甘草清热、泻火、解毒,当归、生地、胡麻仁、丹皮、紫草养血、凉血、活血、滋阴润燥。
第五句:心藏神
“心藏神”即心主神志,也就是心主神明,是指心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。“神明一词,有广义和狭义之分,此处之神是指狭义之神,包括人的精神、意识、思维活动等,正如在汉字中凡与精神、思维、情感有关的字,如:思、怒、悲、惊、恐、愁、忧、念、忘等均归属心部。明代张介宾在《类经·脏象类》中说:“心者,君主之官,神明出焉。心为一身之主,禀虚灵而含造化,具一理而应万机,脏腑百骸,唯所是命,聪明智慧,莫不由之,故日神明出焉。”《黄帝内经》把人的心理活动称为“心’’或'神”。《素问·灵兰秘典论篇》:“神乎神,耳不闻,目明,心开而志先,慧然独悟,口弗能言,具视独见,适若昏,昭然独明,若风吹云”,故日“神”。这说明心是人进行精神意识思维活动的主要脏腑。当然,人的精神意识思维活动是由五脏共同完成的。《素问·宣明五气翩》说:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志’,就是最好的证明。然而在五脏的活动中,心是主宰者。《灵枢·邪客》篇说:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”除此之外,人体情志的发生之处和主宰者也是心。张介宾曾说:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄??故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使也。”其还曾说到:“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发。”
现代医学中所涉及的心血管疾病为器质性或者功能性,无论是哪一种,对心脏的损害都是存在的。作为人身的君主之官,情志之所主,心的阴阳平衡被打乱,就会出现神明失主,不能或不能很好“藏神”的病理变化。心主血脉是心主神明、藏神功能得以实现的生理基础,心血管病患者的血管功能都有不同程度的损害,心难自养,血脉失主,因此心藏神的功能必然受损。《素问·八正神明论》云:“血气者,人之神,不可不谨养。”《灵枢·调经论》篇云:“血并于下,气并于上,乱而善忘。”《伤寒论》云:“本久有疲血,故令喜忘。”《医林绳墨》说:“夫人身之血气也,精神之所依附者,并行而不悖,循环而无端,以成生生不息之运用??故血乱而神即失常也。”与此同时,因为心血管病患者大都是缓慢发病,且大都为身体衰弱的老年人或身体虚弱者,所以患者病机之本是虚,以及在此基础上表现出来的“实”,瘀血是最常见的病理产物。唐代孙思邈在《备急干金要方·心脏脉论》说:“心气虚则悲不已,实则笑不休??悲忧思虑则伤心,心伤则若惊喜善忘。”所以,我们看到的心血管病合并的抑郁障碍,多是诸如心情抑郁、胸部满闷、情绪不宁、胁肋胀痛或咽中如有异物梗阻等因“虚”所致的病症。基于此,我们不难看出心血管病患者合并抑郁障碍是“心藏神”功能受到损害后出现的病理变化。
第六句:“通则不痛”“不通则痛”
“通则不痛”、“不通则痛”在中医临床上作为重要的病理机转被广泛应用,它是中医的经典理论之一,《内经·举痛论》提出:寒气客于脉外则脉寒??热气留于小肠,肠中痛,瘴热焦渴则坚干不得出,故痛而闭不通。”为后世医家对疼痛的认识,提供了基本观点和方向。基本的共识是:无论外感六淫,内伤七情,或是不内外因,由于寒凝热郁,痰结湿阻,血瘀气滞,食积虫聚,跌打损伤,气血亏虚均可以各自通过一定的形式和途径发生疼痛的病理变化。引起不同性质、不同程度的疼痛症状。认为气血运行障碍是疼痛的变化基础,疼痛是气血运行障碍的外在表现之一,在治疗上,则以辨证求因论治,使其气运行通畅,以改善或制止疼痛。所以“通则不痛”在诊断和治疗中具有普遍性的意义。如胆囊炎、胆石症归属于中医学的胁痛、腹痛等范畴,情志不舒及虫积等引起脾虚失运而生湿,气血郁结中焦,久则化火,影响胆的“中清”、“通降”功能。导致胆气不通而疼痛,又由于体内正气不足,无力将胆管内的细菌、毒素、虫体、虫卵等邪气排出,胆汁便缠附于上,日益增大,形成胆石,更导致胆的管道阻塞不通,疼痛尤加,恶性循环,而通过辨证论治,应用理气导滞,清化湿热等方法治疗,甚者则予手术治疗,从而使胆道湿热得解,瘀积得消,胆石得除,气滞得行,“通则不痛”。再如坐骨神经痛,在中医学属腰腿痛范畴。一般由于腰椎间盘突出或腰椎骨赘形成或梨状肌损伤,使相关部位的经络(神经)受压,而导致气血不通引起疼痛,一般予以牵引、复位、推拿、针灸。甚或手术,使患部组织粘连松解,肌肉松弛,相关经络、气血恢复通畅,从而“通则不痛”。
第七句:“经气已至,慎守勿失,深浅在志,远近若一”
这句话的意思是说,经气到来以后,要慎重地把握而不失时机,至于进针的深浅、取穴的远近,都全在医生的心领神会,全靠医生的内心感受去体验,正所谓“运用之妙,在于一心”(汪昂《医方集解.序》),“医之为言意也”(《后汉书.方技列传》),从而要求医生在针刺治疗的具体过程中,要聚精会神,“神无营于众物”。
然而,自古以来,人们对此句的理解都不尽人意。吴昆注:“肉厚者宜深,内薄者宜浅,秋冬宜深,春夏宜浅,病在筋骨宜深,在经脉皮肤宜浅,穴在四支者为远,穴在腹背者为近,取气一也。”郭霭春说:“无论针刺深浅,无论取穴远近,得气是一样的。”新编规划教材《医古文》注曰:“针刺的穴位有远有近,而留针候气的道理是一样的。”以上三家同出一辙,其不妥之处有四:其一,“深浅在志”中的“在志”没有着落,只注意到了“若一”,而忽略了“在志”。其二,文意不连贯。文中“慎守勿失”是说要在思想上慎重把握,不失时机,“深浅在志,远近若一”实际上是对“慎守勿失”的进一步论述,说明如何“慎守勿失”。可是,把“若一”解为“得气是一样的”,“取气一也”,就偏离了这一话题,使经文变得语无伦次。其三,与文法不相符合。“深浅在志,远近若一”,二句对仗工整,若取以上各家之注,则完全破坏了这一工整的对仗结构,大谬对仗之理。其四,在医理上恐怕也难以成立。如果真的“无论针刺深浅,无论取穴远近,得气是一样的”,那么,针刺的手法就没有研究的必要,可以随意乱扎了。象这样以文害辞,因注误经,一字之失,全句为之梗塞。究其原因,关键在于没有弄明白“若一”的含义。
若,有“顺从”、“按照”的意思。商承祚《殷墟文字类编》:“案:卜辞诸若字象人举手而跽足,乃象诺时巽顺之状,古诺与若为一字,故若字训为顺。古金文若字与此略同。”《尔雅.释言》:“若,顺也。”如《左传.宣公三年》:“故民入川泽山林,不逢不若(不会遇到不顺心的事情)。”又《资治通鉴.唐睿宗景云二年》:“天地垂佑,风雨时若(风调雨顺,风雨如时而至)”。若由“顺从”之义可引申出“遵从”、“由”的意思。如《论衡.祸虚》:“若此言之,颜回不当早夭,盗跖不当全活。”“若此言之”即“由此言之”。据此,则“若”可释为“顺”、“按”、“由”。
“一”,在中国古代哲学思想中,是一个极为抽象的概念。它可以指万物的本源——“道”,如《淮南子.诠言》:“一也者,万物之本也,无敌之道也。”还可以指人的精神世界,如葛洪《抱朴子.内篇.地真》:“人能守一,一亦守人。”道家学说中通常所说的“守一”、“抱一”、“持一”、“虚一而静”等等,都是讲心灵虚静的原理,庄子更形象地把这一原理描绘成“心虚”,“心虚”也就是“虚一”,“一”就是“心”即人的精神世界,即所谓“一者,心也,意也,志也”。
因此,“若一”就是“由心”,就是根据人的内心感受之意,与前句“在志”的意思完全一致。并且,“深浅在志”和“远近若一”构成互文,根据“据互文以求同义”(《广释词叙》)的原理,也可以看出“若一”和“在志”是同义的,都是“在内心里”的意思。于是,“深浅在志,远近若一”就可以顺理成章地解释为“进针的深浅和取穴的远近,全在医生的心里”,正道出了针气和针刺不可言状的玄秘和微妙,同时也说明了针刺取气要靠医生至意深心地去体会和感悟,这正是汉代名医郭玉所说的“神存于心手之际,可得解而不可得言也”,要求医生在留针候气时要并心一志,澄神内视,“无营于众物”。解决了“若一”和“在志”的同义关系,整个句子的含义也就昭然若揭了。
第八句:“风盛则动”
“风盛则动”在临床上运用广泛,此句首见于《素问·阴阳应象大论》。在大自然中,我们可以观察到,当起风时,树木随风而动,类比如人,意思是风气偏胜,可使人发生颤抖或手足拘挛等症。在临床上可以看到眼皮跳动、嘴群蠕动、面部肌肉抽动、头部颤动、双手抖动等这些明显的“动”,也很容易想到“风盛”的问题,但下面的病例是否会想到是风盛的原因吗?治疗时是否会考虑到祛风来治疗吗?
1、慢性肠炎:患者的肠蠕动亢进,出现腹痛腹泻。蠕动亢进,想到肠道有风没有呢?
2、嗝逆证:嗝逆属于膈肌痉挛所致,即膈肌抖动太过所致,治疗时是否考虑过祛风的治疗?
3、头疼:TCD检查报告脑血管痉挛。西医就是一个活血,扩张脑血管。中医治疗时,是否考虑到祛风?用上蜈蚣。。。
4、心动过速:是否考虑为内风所致,养血祛风、潜阳熄风等的运用?
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