读《伤寒论》札记二则（上）

读《伤寒论》札记二则（上）

姜建国浙江中医学院学报

★主审：曲夷

★编辑：尹鹏娟

【简介】姜建国，山东中医药大学教授，博士生导师。全国名老中医药专家传承工作室专家，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科“中医全科医学”学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会副主任委员，山东中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，全国名中医药专家，国家级姜建国名医工作室负责人，齐鲁伤寒学术流派传承工作室负责人。

姜建国教授师从著名伤寒学家徐国仟、李克绍教授，进行《伤寒论》“六经辨证论治思维”的研究３０余年，先后提出２０余项新观点，出版学术著作及教材３６部，其中学术专著５部，主编国家级规划教材５部，发表论文百余篇，出版《伤寒思辨》、《伤寒析疑》、《伤寒论释难》、《伤寒论品读》、《李克绍伤寒解惑论四讲》、《伤寒一得》等学术专著。因观点新颖，立论独特，在伤寒学术界颇具影响。

消渴——随饮随消？

“消渴”，于《伤寒论》，一见于五苓散证（71条），一见于厥阴提纲证（326条）。追源溯流，“消渴”，初出于《素问·奇病论》，又述于《金匮·消渴》篇，继见于《外台·消中消渴肾消方》。然而，尽管均称之为“消渴”，实质概念当有所别。那么《伤寒论》之“消渴”究作何解？

伤寒注家对《伤寒论》之“消渴”，大都释为“随饮随消”（又或渴饮无度，或大量饮水）。这种解释悖于临床，难以令人信服。考诸根缘，囿于《内经》以降对“消渴”的一般性认识上。

其实，《内经》之消渴，又称“消瘅”，或“痟渴”，是一种具有综合性概念的病证名称，宋元以后多称“三消”。泛指口渴易饥、多饮多食多尿、体瘦的疾病。《金匮》消渴病篇之肾气丸证及白虎加人参汤证，基本属此。而《伤寒论》之“消渴”，只是蓄水证与厥阴病中的一个症状，是对口渴程度的一种特殊描述而已。若混同于“消渴病”，讲成大量饮水，渴饮无度，乃至随饮随消，于医理不通。

五苓散证是气化不利之蓄水证，其“消渴”属气不化津、正津不布。蓄水之渴，虽

然口渴在程度上可轻可重，但渴而不欲饮、或不多饮，是其特点。道理很简单，蓄水之渴，非热灼津亏无以润之，而是水气内结不得润之。正因为内有蓄水，所以稍微多饮，则出现“水入则吐，名日水逆”的现象。试问：既名水道，蓄水证何以能渴饮无度？若此证大量饮水，与白虎加人参汤证之“欲饮水数升”如何鉴别？蓄水证本来就小便不利，随饮随消，又从何而消？

厥阴病之“消渴”，是木火内郁、心火不布、上焦热炽灼津使然。由于此渴属热耗津液，似乎当与白虎加人参汤证一样渴饮无度了。然而，本病上热下寒，膈上虽热炽而口渴益甚，膈下却虚寒必不受水，因此，厥阴病“消渴”，若硬讲成随饮随消，亦于理难通。

其实，《伤寒论》两证之“消渴”，只是对口渴程度比较严重的形容而已。病人口渴难忍，虽意欲饮水数升，而未必真正渴饮无度、随饮随消。我们不能脱离临床，囿于《内经》之义，围绕“消”字转圈圈。否则，真正是以辞害义。

或问：《金匮》“消渴篇”不是将五苓散、厥阴病之“消渴”与肾气丸、白虎加人参汤证之“消渴”相提并论吗？岂不知此就象阳明病篇列小柴胡汤证（不大便）、少阴病篇列四逆散（厥逆）、厥阴病篇列白虎汤（厥）一样，目的是为辨证（鉴别诊断）。（现《金匮》之释大多混而论之，亦是不达经旨）以五苓散证与肾气丸证言之，虽然均有“消渴”，但五苓散证是“小便不利”，而肾气丸证是“小便反多”，甚至“以饮一斗，小便一斗”，这才是真正的随饮随消。可见，“消渴”内涵有天渊之别。况五苓散证又云“宜小便发汗”，试问：天下有治“以利小便发汗”的消渴病吗？

或问：后世有用五苓散治“尿崩症”者，其渴确是渴饮无度、随饮随消，这又作何解？“尿崩症”确属中医三焦气化紊乱者，可用五苓散治之。然“尿崩症”究竟不同于《伤寒论》之蓄水症。况且，“尿崩症”虽然“消渴”（渴饮无度），却有随消之处（多尿无度），与蓄水证之小便不利迥别。故不可与《伤寒论》五苓散证之“消渴”同日而语。

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