“解肌”是运用桂枝汤的基础析义

肖相如

北京中医药大学

 

关键词:桂枝汤;解肌;麻黄汤;发汗

 

  《伤寒沦》第16条云:“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不得与之也”。说明桂枝汤的功效是解肌，不是发汗。所以现在将桂枝汤的功效称为“解肌祛风，调和营卫”；麻黄汤的功效为“发汗解表，宣肺平喘”。

1桂枝汤“解肌”与麻黄汤“发汗”的机理

  发汗，亦称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪。其适应症是太阳伤寒表实证，代表方是麻黄汤，其病机是寒邪束表，腠理理闭塞，其典型症状是发热恶寒无汗。从病位来看，最为表浅;从性质来看，纯实无虚。

  解肌，是通过调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而达到汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思，桂枝汤证与麻黄汤证相比，病位深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主;桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。所以桂枝汤的根本是补脾胃而祛外邪。第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。方中桂枝辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉外，尚可温补脾胃，《神农本草经》谓:“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。生姜辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃;甘草甘平，益气健脾;大枣甘平，补脾益胃，滋营养血。芍药酸苦微寒，养血敛营，《神农本草经》谓:“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。可见桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去;用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。尤在泾在论小建中汤时说“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也”。这一精辟论述也适于桂枝汤，因为营卫源于阴阳，建中源于桂枝也。章楠在《伤寒论本旨》中论桂枝汤时说:“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉”，则更加明确。

2桂枝汤临床应用

  不因外感也可致营卫不和，病人的基本表现就是发热汗出，而无外感证候。如更年期综合征，植物神经功能紊乱等。原文第53、54条就是这种情况。营卫不和还可表现为营卫运行涩滞，或身痒、或肌肤麻木不仁。临床上如荨麻疹、四肢麻木、硬皮病等可用。《金匮要略》用黄芪桂枝五物汤治疗血痹便是其例。

  桂枝汤以调补脾胃为基础，所以脾胃病变也是其主要适应症。如《金匮》妇人病篇有:“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证”，即是妊娠胎气上逆致胃气不和之“不能食”。还有脾胃虚寒之腹痛用小建中汤等亦是其例。小建中汤由桂枝汤倍芍药、加怡糖而成，临床上还可广泛用于各种消化系统疾病。

  桂枝汤以补脾胃，益气血为主，所以可用于各种气血阴阳亏虚的病证。如根据气营不足之身疼痛用桂枝新加汤，可将其用于气血亏虚的周身关节疼痛，西医诊断为“风湿性关节炎”，“神经官能症”等，不红不肿，无寒热之象，舌淡脉沉无力者。其他如桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等皆是。