大青龙汤证学习心得

作者/贺光明

3月19日，在北京弘医堂国际医疗部，聆听了裴永清老师讲解的《详解伤寒论及临床应用》第五讲，能够现场参加裴老师的讲课，我非常珍惜这次学习机会，收获频多。课堂上裴老师逐条逐句的详细讲解了“大清龙”汤的条文，由浅入深，并结合自己的临床病例，以加强学生对方证的理解和认识。并联系麻黄汤，麻杏石甘汤，以及白虎汤就四方证之间的关系做了比较，使我对“大青龙”汤又有了一个全新的认识，也使我对以上四方有了进一步的掌握和理解。以下是我对《大青龙汤》证的理解和认识，总结如下，以求同大家共同学习，探讨和总结。

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）

伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）  

麻黄六两   桂枝二两   炙甘草二两   杏仁四十枚

生姜三两   大枣十枚    石膏如鸡子大

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多着，温粉粉之一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

通过学习大青龙汤证使我掌握了以下几点：

1、病因病机及治法

本病的病因病机为，外有表寒，内有里热，因风寒外束，闭郁肌表，所以阳郁而化热。其中条文（38）“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”就说明病因是外受风寒之邪，致风寒外束，闭郁肌表，是典型的太阳伤寒表实证。所以治疗上，用了发汗解表，外散风寒或外宣湿郁，以开表气之闭的“麻黄汤”为底方，并加重了麻黄的用量，有原来的三两加用为六两。以加强发汗解表，外散风寒的作用。条文“不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”其中“烦躁”为本证最重要的主症，说明寒邪闭表或湿郁肌表，都能使阳气郁遏而不得宣泄，阳郁化热，郁热扰心，所以可见里有邪热，外无宣泄出路，则产生烦躁。“烦躁”为内热所致，内热缘于表闭阳郁，阳气无从宣泄。故“不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出之果”所以治疗上在“麻黄汤”中，重用麻黄的基础上加入大辛大寒的“石膏”以清里热，除烦躁。诸药和用，既能发汗解表，又可清热除烦，为表里双解之剂。药后汗出表解，热除烦解，犹如龙升雨降，郁热烦躁顿除，故仲景喻以大青龙而命名。

2、禁忌症及误服后的不良反应

（38）条所说“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”。本条文指出，大青龙汤，方中用麻黄六两，其发汗之力较麻黄汤更为峻猛，是表里双解之峻汗剂。故只能用于表里俱实之证，如果临床证见到脉微弱，汗出，恶风寒，为表里俱虚之证的时候，切不可服大青龙汤。如果对虚证用大青龙汤，就可能因大汗出，而亡阳又伤阴，致肌肤、经脉无所温养，而出现手足冰凉，四肢厥逆，经脉肌肉跳动等坏病的症状，所以正虚之人不可妄投，不可不知。

3、大青龙汤可发散在表的水湿之邪(水气病)

（39）条所言“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。本条文在临床中不易被人重视和解读。条文中“伤寒脉浮缓”裴老指出虽为伤寒之证，而有其兼变之情，“浮”主表，说明病邪和病位在表，“缓”主湿、主水气，“浮缓相合”则主外邪闭郁于表，水湿之邪郁阻于表。“身不疼，但重”指出身不疼，只是身体沉重。“但重”是本条的主要症状，因其有水湿之邪闭郁故觉身体沉重。“乍有轻时”因为其水湿之处结，闭郁之势尚轻浅，尚未形成真正的水肿，所以身上虽觉沉重而“乍有轻时”。“ 无少阴证者，大青龙汤发之”。指出只是有在表的邪气闭郁，水湿凝聚，绝非真正的阴寒性水肿，“无少阴证者”这是本条辨证的关键所在，否定了里虚寒证的存在和可能。既然邪气在表，病位在表，就应当遵“其在皮者，汗而发之”之旨，治疗以大青龙汤。既散表邪，又发越在表的水湿之气。故谓“大青龙汤发之”。“发”是发越、发散在表的水湿之邪。

4、煎煮方法及注意事项

（1）先煮麻黄，减二升，去上沫。（2）温服一升，取微似汗。大青龙汤为发汗之峻剂，因此在临床应用时要注意，以取微微汗出为佳，切勿过汗。（3）“汗出多着，温粉粉之一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也”。这条临床应该重视，是指如果服用一次大青龙汤后，如果汗出邪解，就不要再服第二次药了，再用就很容易过汗，导致亡阳。

5、大青龙汤与麻黄汤，麻杏石甘汤，白虎汤四方证中“麻黄”与“石膏”用量的关系

麻黄汤主治太阳伤寒表实证，临床以头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘，脉浮紧等为主要临床症状。证属寒邪束表，卫闭营郁，肺气不得宣绛，故治疗以麻黄汤发汗散寒，宣肺平喘。方中“麻黄”用量为三两，用桂枝，麻黄桂枝和用，则发表散寒之力更著。因本方证寒邪在表，还未入里化热，所以没有用石膏。（麻黄三两，无石膏）

大青龙汤证病因病机为，外有表寒，内有里热。因风寒外束，闭郁肌表，阳郁化热。所以临床以脉浮紧，发热恶寒，身疼痛, 不汗出而烦躁,或脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时为主，故治疗以大青龙汤发汗解表，清热除烦。所以方中重用“麻黄”为六两，并加入大辛大寒的“石膏”以清里热，除烦躁。（麻黄﹥石膏）

麻杏石甘汤证病因病机为，邪热壅肺，临床表现以发热，汗出而喘为主，治疗以清热宣肺平喘。方中石膏半斤，辛寒以清肺中壅热。方中麻黄四两，石膏半斤，石膏用量倍于麻黄，可以监制麻黄的辛温之性，使之宣肺平喘而不助肺热。（麻黄﹤石膏）

白虎汤证病机为，阳明病表里俱热。临床表现以脉浮滑，身大热，汗自出，不恶寒，反恶热，烦渴，以及三阳合病，腹满，身重，口不仁，面垢，谵语，遗尿等症。治疗以辛寒清热为主，方中用“石膏”一斤。石膏味辛甘寒，辛能解肌，甘能守中，寒能清热，故可清解表里上下内外之热，尤以清胃热弥漫见长。(石膏一斤，无麻黄)

以上四方证可以用病证发展，传变的关系来看待，病情不同阶段有不同的临床表现和治法。从太阳病到阳明病的传变过程。

风寒表实证（麻黄汤）—→入里化热表里同病，外有表寒内有里热（大青龙汤）—→邪热壅肺，汗出而喘（麻杏石甘汤）—→阳明病表里俱热（白虎汤）

以上认识，是我听裴永清教授讲座，关于《大青龙汤》证的心得，限于水平有限，错误和不足之处，敬请各位老师斧正。  

作者：贺光明，男，中医主治医师，山西省晋城市泽州县大东沟镇卫生院，于2004年在山西省中医院进修学习1年。