患者，女性，64岁，因“纳差、呕吐、尿黄1周伴肝功能异常”拟“急性黄疸型肝炎”收住院。住院期间恶心呕吐明显，少进食，精神萎靡，予保肝降酶退黄及补液支持等治疗。第7天起出现行为异常、反应迟钝淡漠至嗜睡伴下肢活动少，复查血肝功能指标明显改善，血电解质示血钠97.9 mmol/L，血钾2.9mmol/L，血氯60.3mmol/L,头颅CT检查阴性，予积极补钠（10%氯化钠加入5%葡萄糖液中静滴）纠正电解质紊乱，4天后（住院第11天）复查血电解质基本正常，患者意识有改善，能握筷进食。第12天晨起家属发现患者言语不清，吞咽呛咳，四肢无力，中午意识由淡漠转至不清，当天查头颅MRI未见异常病灶。4天后复查头颅MRI示脑桥异常信号。
患者既往无高血压、糖尿病、心脑肝肾慢性疾病，无特殊个人史和家族史，不嗜烟酒。
一、体格检查
内科检查：T36.8℃，P 87次/min，R14次/min，血氧饱和度100%，BP 130 mmHg/75 mmHg。浅昏迷，压眶反应（+），巩膜轻度黄染。双肺呼吸音清，心律齐。腹软，肝脾肋下未及，肝掌（-），蜘蛛痣（-），四肢无水肿。
神经系统检查：浅昏迷，双眼凝视，双瞳孔直径0.25cm，对光（+），压眶有痛苦面容，鼻唇沟外观对称，咽反射不合作；颈软，克氏征阴性；四肢肌力0级，肌张力低，腱反射（+），双侧病理征（+）。
二、实验室及影像学检查
住院第2天血生化：ALT 471 IU/L，AST 356 IU/L，TB 246 μmol/L，DB 152.3 μmol/L，血氨90μmol/L，血钠130.8mmol/L，血钾3.47mmol/L，血氯92.4mmol/L，凝血功能.肾功能正常，心电图正常，B超检查示符合急性肝炎改变。
第7天血生化：ALT 180 IU/L，AST 105 IU/L，TB 104. 7 μmol/L，DB 53.5μmol/L，血氨38μmol/L，血钠97.9mmol/L，血钾2.9mmol/L，血氯60.3mmol/L，凝血、血糖、肾功能正常；头CT检查未见明显异常。
第11天血生化：ALT 60 IU/L，AST 67 IU/L，TB 62.1μmol/L，DB 25.3μmol/L，血氨27μmol/L，血钠136mmol/L，血钾3.9 mmol/L，血氯93.8 mmol/L；头颅MRI检查示未见异常病灶，MRA阴性。
第16天头颅MRI检查：脑桥基底部对称性异常信号，T1加权低信号，T2加权呈高信号，呈“蝙蝠翼样'（见下图）。
三、诊治经过
1、诊断
脑桥中央髓鞘溶解症。
2、处理
予皮质类固醇激素治疗（甲泼尼龙起始剂量500mg/天静脉滴注，3周内减至口服，12周减至停服）、鼻饲饮食、营养支持，保护脑细胞、高压氧疗、康复、防治并发症及对症治疗，患者逐渐意识转清，肌力改善，至3个月时四肢肌力恢复至5级，肌张力偏高，能独立行走，讲话构音不清。复查头颅MRI：脑桥基底部对称性异常信号同前且更清晰（见下图）。予出院。
3个月后示脑桥基底部对称性T1加权像低信号，T2加权像高信号，呈“蝙蝠翼样'更清晰
四、病例分析
1、病史特点
患者，中老年女性，因“急性肝炎'入院。病程中有反复恶心呕吐、少进食,后出现意识障碍，下肢活动少，血生化示电解质紊乱（严重低钠）、肝功能改善中，予积极补钠纠正电解质紊乱后出现言语吞咽困难四肢无力、并意识障碍加重。体检示浅昏迷，双眼凝视，四肢肌力0级，肌张力低,病理征阳性。头颅MRI检查示脑桥基底部对称性T1加权低信号，T2加权高信号，呈“蝙蝠翼样'病灶。
2、诊断依据
定位诊断：根据患者意识障碍、盲语吞咽困难、四肢无力等临床表现及体征示浅昏迷、双眼凝视、四肢上运动神经元瘫痪,病变定位于脑干。
定性诊断：根据患者入院时纳差、精神萎而神经系统体征阴性，病程中反复呕吐、少进食后出现意识障碍，血生化示严重低钠电解质紊乱，并快速纠正，随之出现意识障碍加重、四肢瘫等表现，符合脱髓鞘病变病程，结合头颅MRI检查示脑桥基底部特征性对称性病灶和MRA阴性，诊断脑桥中央髓鞘溶解症。
3、鉴别诊断
（1）脑干梗死：常有动脉硬化等危险因素，突然起病，出现脑干相应症状体征,头颅MRI检查可示脑干相应病灶（T1加权低信号，T2加权高信号，DWI高信号，多呈不规则片状信号），沿血管走行分布，单侧多见。本患者为中老年女性，出现脑干损害表现，要警惕此病，但据其临床病程特点及MRI检查示脑桥基底部对称性特征性改变及MRA示阴性，本病依据不足。
（2）脑干肿瘤：常有脑干相应症状体征及进行性头痛表现，脑干胶质瘤常位于脑干中部，MRI检查可示脑干增粗，有占位效应，第4脑室受压变形。据本患者病程特点及头颅MRI检查示脑桥“蝙蝠翼样”信号，无占位效应，本病可除外。
（3）脑干脑炎：常有发热等前驱感染或疱疹等表现，亚急性起病多见，出现相应神经系统受损表现，脑电图示慢波、脑脊液示细胞数增多等生化改变、MRI检查示脑干（脑桥臂多见）片状异常信号且多有脑回肿胀有助于诊断。据本患者无发热等前驱感染，病程特点及MRI检查示脑桥基底部对称性病灶无脑回肿胀，本病依据不足。
（4）其他脱髓鞘病变：如多发性硬化，临床特点为症状体征的空间多发性和病程的时间多发性，最常累及部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干、小脑，出现相应临床表现。病理特点示中枢神经系统白质内脱髓鞘病灶伴炎症反应。脑脊液示IgG鞘内合成、寡克隆带，MRI检查示脑室周围、脑干、小脑、脊髓内脱髓鞘病灶有助于诊断。据本患者临床病程和MRI检查所示，本病依据不足。
五、处理方案与理由
对脑桥中央髓鞘溶解症目前尚缺乏特别有效的治疗方法，以对症和支持治疗为主，积极处理原发病和预防并发症。纠正低钠血症要缓慢并个体化，以神经系统症状为依据，而不以血钠的绝对值为依据，主张以生理盐水逐渐纠正并限制液体入量，纠正血钠速度每天不超过8 mmol/L。除常规治疗外，急性期予大剂量皮质类固醇激素冲击疗法可延缓病情进展，也可试用高压氧疗、血浆置换疗法及静脉应用免疫球蛋白等，补充B族维生素和营养支持对预后有益。
六、要点与讨论
脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）是一种少见的以脑桥基底部出现对称性脱髓鞘为病理特征的中枢神经系统非炎性脱髓鞘疾病，由Adams于1959年首次报道，其特点是髓鞘破坏但神经元及轴突相对完好，无炎症反应及血管改变。患者多有严重营养不良、电解质紊乱、慢性酒精中毒等基础疾病，病情进展迅速，预后差，大多数在数周内死亡，少数存活者可遗留痉挛性瘫痪等严重的神经功能障碍。髓鞘脱失病变可累及脑桥外的其他部位，如基底节、丘脑、小脑、皮质下白质等，称脑桥外髓鞘溶解症（EPM）。随着影像学MRI检查的进步，很多CPM患者得以生前诊断。
本病的确切病因和发病机制尚不清楚，普遍认为CPM由某些严重疾病所致，国内外回顾性分析均显示首位病因是各种原因导致的水、电解质平衡紊乱（特别是低钠血症）及快速纠正史，其次是慢性酒精中毒，其他包括肾衰竭、肝移植术后、肝功能衰竭、肾透析后、严重烧伤.垂体危象、败血症、放疗后、化疗后、糖尿病、获得性免疫综合征、妊娠呕吐、脑外伤后、神经性厌食、急性卟啉病、锂中毒等。目前对此病的共识是：一些脑局部区域，尤其是脑桥基底部，对某些代谢紊乱的特殊易感性造成了脑桥中央脱髓鞘症，与脑内渗透压平衡失调有关，这种失调既可以是迅速或过度纠正的低钠血症，也可能是严重高渗血症。
本病为散发，各年龄均可发生。主要的临床表现往往在原发疾病的基础上发生，突然出现不同程度的意识障碍、中枢性四肢瘫、球麻痹、眼球运动障碍、緘默或闭锁综合征等表现。EPM可出现共济失调行为及精神异常.视野缺损、帕金森综合征、肌张力障碍、癫痫发作等临床表现。值得关注的是CPM患者临床表现经常由于其原发病的症状而使其被掩盖，因此往往容易漏诊误诊，应引起临床医师警惕。
CT检查有时可显示病灶，但常为阴性。MRI检查是临床确诊本病的首选检查方法，主要表现为脑桥基底部对称性分布的T1加权低信号、T2加权高信号病灶，典型者呈蝙蝠翼样，造影强化不明显，无占位效应，不沿血管分布。由于CPM的原发病往往是水及电解质紊乱导致细胞渗透性损伤的过程，因而对水变化更敏感的弥散加权成像（DWI）对早期脱髓鞘病变可更为敏感。另外临床症状与MRI检查上出现的病灶并不同步，往往有1~2周的时间差，故对怀疑CPM的患者应于临床症状出现1~2周后复查MRI以免漏诊。
CPM的诊断最主要是据其临床病程及MRI影像学。患者在低钠血症纠正过快、慢性酒精中毒等严重疾病基础上突然出现皮质脊髓束和皮质脑干束的症状时应高度怀疑本病，尤其是神经系统症状的发展与原发病改善后的症状出现背离时。MRI检查示特征性的病灶可明确诊断。鉴别诊断中CPM除与脑干梗死、脑干肿瘤、脑干脑炎、其他脱髓鞘病变鉴别外，尚需与可逆性后部白质脑病综合征
（RPLS）相鉴别，主要根据以下几点鉴别：①病因不同：RPLS病因主要是高血压脑病、子痫、肾功能不全，免疫抑制药物的应用等。②病变部位不同：RPLS主要是双侧大脑半球后部对称性大片状白质水肿病灶,特别是双侧顶枕叶。③RPLS发病机制是血管源性水肿，MRI示T1加权等或低信号、T2加权高信号，DWI等或略高信号，ADC图高信号改变，而CPM主要为脱髓鞘及细胞水肿，MRI检查为T1加权低信号、T2加权高信号，DWI高信号，ADC图低信号改变。④预后不同：RPLS为可逆性，预后良好。
本病目前缺乏特别有效的治疗，故首先重在预防。由于CPM与低血钠症密切相关，正确处理低血钠症可减少CPM的发生。临床纠正低钠血症要缓慢，应以神经系统症状为依据，而不以血钠的绝对值为依据；无症状且神经系统未受累的患者，无论血钠值多少，均不应输高渗钠溶液；主张以生理盐水逐渐纠正并限制液体入量，纠正血钠速度每天不超过8 mmol/L；处理中应个体化，考虑其严重程度、病因和发生低钠血症的时间。急性期除常规对症支持、治疗原发病外，可能有效的治疗包括皮质类固醇激素冲击疗法、血浆置换疗法、静脉应用免疫球蛋白及高压氧疗等。
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