作者： 吕滨
通信作者：吕滨，Email：blu@vip.sina.com
在我国，CT血流储备分数（CT-FFR）这一评价冠状动脉狭窄导致心肌缺血的技术，已经初步应用于临床。为了推动这一技术的进一步普及规范应用，《中华放射学杂志》本期发表了“CT血流储备分数操作规范及临床应用中国专家共识”。本篇述评就CT-FFR的应用价值，如何更好地在临床上应用CT-FFR，如何科学有效推进CT-FFR在我国的临床应用，以及对CT-FFR技术的未来进行了展望。
自2004年以来，冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）逐渐成为筛查和诊断冠心病的主要无创检查技术［1］。2011年，基于CCTA图像的冠状动脉CT血流储备分数（coronary CT angiography derived fractional flow reserve，CT-FFR）技术研发成功，开启了CT评价心肌缺血的功能学诊断时代［2］。根据《中国心血管影像技术应用现状调查与医疗质量报告》显示，2017年我国二级医院（约46%）及三级医院（约92%）已经普及开展CCTA检查，但是开展心肌缺血功能学检查的缺口巨大［3］。为了推动CT-FFR技术在我国的落地应用，国内专家陆续发表科学研究论文［4, 5］、专家共识和指南［6, 7, 8］等，《中华放射学杂志》在本期发表“CT血流储备分数操作规范及临床应用中国专家共识”［9］，相信本篇专家共识对于规范使用CT-FFR技术会起到积极作用。
一、CT-FFR的诊断价值已经得到临床验证
DISCOVER-FLOW、DeFACTO、NXT 3项大型国际多中心临床试验，均证实CT-FFR对于冠状动脉缺血性病变的诊断效能显著高于CCTA［2，10, 11］，诊断心肌缺血的准确度从CCTA的59%，提高到CT-FFR的84%，诊断特异度提高了2倍。但是，上述研究对于严重钙化病变、弥漫性病变的诊断准确度经验不足，有待进一步深入验证。中国多中心临床试验CT-FFR CHINA和回顾性注册登记研究，均以导管测量的FFR值为金标准，验证了CT-FFR诊断心肌缺血的良好表现［4, 5］。
PLATFORM研究证实，CT-FFR能够减少61%的患者进行不必要的冠状动脉造影，使患者的辐射剂量及医疗费用降低［12］。CT-FFR RIPCORD研究证实，应用CT-FFR指导治疗，44%患者的治疗方式被改变，8%的患者改变了需要血运重建的靶血管［13］。在真实世界的ADVANCE注册研究中，与最开始的基于CCTA的治疗计划相比，CT-FFR改变了66.9%患者的临床诊疗计划［14］。在急性胸痛患者的研究中，提示CT-FFR具有在急诊科用于分流患者的潜在价值［15］。在ADVANCE注册研究中，CT-FFR能够评价患者的风险，预测心血管死亡或心肌梗死［16］。
二、凝聚共识，在临床实践中用好CT-FFR技术
即将发表在《中华放射学杂志》的“CT血流储备分数操作规范及临床应用中国专家共识”［9］，就其核心内容，简单点评如下。
本篇共识在我国提出了CT-FFR实际可行的适应证，即患者完成了CCTA检查，至少1支血管管径>2 mm的冠状动脉存在30%~90%狭窄病变，且CCTA图像质量优良，结合患者的临床特点综合判断，需要进行CT-FFR测量。而CCTA检查的各种临床应用场景不应该简单转换成CT-FFR检查的适应证。
考虑到CT-FFR技术的限度，以下情况暂不适合该项检查，如对于>1 000分（Agatston钙化积分）大量钙化病变、冠状动脉支架/搭桥术后等；由于经导管主动脉瓣置换（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）术后可以改变CT-FFR值，故暂不推荐CT-FFR用于TAVR术前的冠状动脉评估。对于弥漫性病变、分叉病变等情况下的CT-FFR应用，尚缺乏更多的研究结果支持。
国内已经有多家CT-FFR产品获批上市，计算流体力学和人工智能不同的算法获得的CT-FFR软件，可能会出现诊断结果的差异，所以复查CT-FFR的患者应该采用前后一致的软件来评估。
由于图像质量、钙化病变以及收缩期或舒张期图像等因素，均可能影响CT-FFR值的测量，所以本篇专家共识推荐了CT-FFR临床应用的工作流程，即应该首先评价CCTA图像质量能否满足CT-FFR的计算获得成功，并根据经验评价是否能够获得较为准确的CT-FFR结果。专家共识推荐首选使用CCTA的舒张期图像来计算CT-FFR。进行操作前，还应该确定血管直径≥2 mm，在病变的近心端和远心端的1 cm范围内分别给出CT-FFR值，这是因为有了这两个值，才能获得ΔCT-FFR值，而ΔCT-FFR值相当于对CT-FFR值作了校正，克服了CT-FFR值由血管近端向远端自然衰减的影响（正常情况下，如果没有管腔狭窄，冠状动脉腔内的FFR值是不变的）。虽然本篇专家共识对一些疑难病变的CT-FFR操作给出了意见，比如左主干病变、多支病变、分叉病变、心肌桥、血运重建术后、冠状动脉起源异常等，但是在这些情况下的应用缺乏更多的研究和经验可循。
CT-FFR诊断准确度在灰区（CT-FFR在0.76~0.80之间）显著降低到70%~80%，应该引起临床医师的关注。特别是当CCTA与CT-FFR诊断不匹配（狭窄程度≥50%而CT-FFR>0.80，或者狭窄程度<50%而CT-FFR≤0.80）的时候，应该结合患者的临床表现作出进一步的检查推荐。即使血管狭窄程度和CT-FFR均为阳性，推荐患者进行有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）也需要慎重，而是否进行再血管化治疗，则更加依赖ICA结果、病变特征以及患者的临床表现和个人意愿，因此本篇专家共识增加了CT-FFR检查的“知情同意书”，以及安全性和医学伦理学的新颖内容。
三、科学有效推进CT-FFR在我国的临床应用
CT-FFR临床应用价值已经被广泛认可与接受，本篇“CT血流储备分数操作规范及临床应用中国专家共识”又具体阐明了该项技术应用的规范化操作规程［9］，下一步应该思考如何积极推进CT-FFR的广泛落地应用。笔者认为，CT-FFR的临床推广与应用，离不开临床科室与影像科室的合作，应该建立广泛的合作应用模式。临床科室根据患者和冠心病诊断评估的具体需求，申请CCTA检查，影像科室出具CCTA诊断报告，根据上述的CT-FFR适应证和临床应用场景，临床医师和影像科医师均可为患者申请CT-FFR检查（目前全国部分省市已经把CT-FFR列为临床收费项目），然后严格按照专家共识中的检查流程与操作规程完成检查。
CT-FFR操作过程较为复杂，且诊断数据的参考价值极为重要，因此要求经过严格培训，且具有临床医师或者技师资质、对软件性能极其熟悉的人员进行操作，由具备丰富临床经验的CCTA诊断专家出具CCTA与CT-FFR相结合的诊断报告。不推荐公司雇佣的非临床工作人员进行操作，鼓励医联体和区域医疗中心的牵头单位完成CT-FFR操作工作，收费标准和数据管理严格按照国家相关规定执行。
CT-FFR已经参与到冠心病的诊疗决策、预后和风险评估中，不仅仅是单纯的影像学技术问题，因此需要根据患者的具体情况，制定CT-FFR的临床应用路径，并与其他的功能影像学技术进行优选应用。例如CCTA图像质量不佳、严重钙化病变等情况不适合CT-FFR评估时，则更适合心脏磁共振、单光子发射断层显像、正电子发射显像等技术的检查［17］。此外，有研究表明CT-FFR和心肌CT灌注诊断性能相当，但目前在我国心肌CT灌注尚不是收费项目，值得进一步研究［18, 19］。
四、CT-FFR技术在临床应用的展望
CT-FFR对于图像质量甚至对操作者具有高度依赖性，因而需要医工联合研发，进一步提升CT-FFR软件性能和拓展新技术。比如CT-FFR并不能完全模拟真实的冠状动脉充血状态，不同患者冠状动脉血管弹性和血管走形、分支多少等均不相同，个体间的微循环状态以及每支冠状动脉所支配的心肌血管床的范围差异较大，应用同一模型计算FFR值势必会影响其准确度；CCTA图像存在心电错误配准、运动伪影、钙化重、噪声高等情况下，均可能影响CT-FFR的准确度及可重复性；三维计算流体力学模型计算的CT-FFR，理论上应该更加准确，但是分析时间长，严重阻碍了该技术的临床推广，基于降维的计算流体力学模型和基于人工智能深度学习模型的CT-FFR软件，虽能极大地缩短计算时间，但这两种模型CT-FFR准确度的临床证据还不充分，尚需要大型临床试验验证。
CT-FFR衍生出来的新技术，同样有进一步应用研究的价值。比如CT-FFR“虚拟支架设计”技术，可以指导术者选择支架的长度与直径，在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）前预测支架植入术后病变处FFR值的改善［20］，这就有可能实现对靶病变制定详细而个体化的支架治疗方案。ΔCT-FFR、壁面剪切力（wall shear stress，WSS）、轴向斑块应力等流体力学指标，也越来越受到学界的关注。有研究指出，高WSS与斑块的破裂风险有关，而低WSS与斑块的生长风险有关，但这些新的指标需要临床进一步大样本的验证。
未来CT-FFR的一个重点发展方向是扩展它的适应证和应用场景，比如微循环病变、冠状动脉弥漫性病变、左心室肥大、急性或陈旧性心肌梗死、PCI术后或冠状动脉搭桥血管的评估等。
综上所述，CT-FFR技术经过了十余年的应用与发展，在填补了CCTA静态图像评价动态血流动力学这一空白之后，其自身的能力也获得了进一步提升，表现在算法的准确度和可重复性更高、计算时间缩短等。CT-FFR在诊断心肌缺血的准确度和适应证方面获得广泛认可后，成为了ICA检查的“导管室看门人”；继而CT-FFR在冠心病的治疗策略确定、病变风险评估方面获得坚实的循证医学证据。基于国内外发表的这些研究证据，国内专家组织编写了“CT血流储备分数操作规范及临床应用中国专家共识”［9］，并即将在《中华放射学杂志》发表，相信对于该技术的进一步推广应用、规范化操作、精准化诊断起到不可或缺的作用。拓展CT-FFR更多应用领域与场景，使之成为普适可推广的技术造福于患者，将是大家一起努力和前进的目标与方向。
参考文献（略）
联系客服
