【规范与共识】CT血流储备分数操作规范及临床应用中国专家共识

文章来源：中华放射学杂志, 2023,57(7) : 711-722

作者： 中华医学会放射学分会心胸学组  中国医师协会放射医师分会心血管学组  北京医学会放射学分会心血管学组

通信作者：吕滨，Email：[e-mail]

张龙江,  Email：[e-mail]

郑敏文,  Email：[e-mail]

陈敏,  Email：[e-mail]

刘士远,  Email：[e-mail]

金征宇,  Email：[e-mail]

摘要  

CT血流储备分数（CT-FFR）技术快速发展，在心脏功能学评估方面发挥重要作用。为促进CT-FFR技术的临床应用，数十名专家在自身临床实践经验的基础上结合大量研究成果，就CT-FFR操作和图像分析及解读的若干具体问题进行讨论，最终达成共识，编撰成文。本共识主要分为CT-FFR技术简介和研究现状、CT-FFR临床应用相关要求、操作规程、诊断报告书写规范、假阳性和假阴性分析5大部分，涉及该技术操作与分析的各个环节，具有较高的临床使用价值，建议在CT-FFR临床工作中参考应用。

冠心病是严重威胁国民健康的重大心血管疾病。2018年，我国发布了《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，该指南建议以冠状动脉病变的狭窄程度及血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）作为是否介入干预的策略依据，当病变狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预^［1］。由于FFR是在导管室操作的有创且价格昂贵的检查技术，很难在临床普及应用。另外，FFR更适用于病变明确的高危人群在造影过程中进行缺血检测，以指导是否需要再血管化治疗，而对于中低危人群，基于冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）进行FFR测量（CT derived fractional flow reserve，CT-FFR）的技术，更适用于在门诊经CCTA检查后发现的冠状动脉狭窄病变（推荐30%~90%狭窄）而进行缺血诊断和临床决策制定。CT-FFR技术操作更为便捷，更有利于临床的推广应用。

目前我国有多家公司投入到CT-FFR的研发中，并且有多款CT-FFR产品获批用于临床。然而作为收费项目，CT-FFR在我国临床应用的适应证和操作路径尚不清晰，对于CCTA图像质量的要求不明确，诊断结果的解读存在误区和难点。因而在临床广泛应用之前，为了减少不规范、不科学、不精准的使用情况发生，我国亟需一部有关CT-FFR临床操作应用的专家共识，以帮助CT-FFR在我国更好地落地应用，使其在冠心病诊疗过程中真正发挥“看门人”的价值，节约医疗成本，最终使广大患者获益。

一、CT-FFR技术简介和研究现状 

（一）CT-FFR的技术简介

1.基于计算流体力学（computational fluid dynamics，CFD）的全阶CT-FFR：以美国HeartFlow公司的国际上第一款CT-FFR分析软件为代表，它以冠状动脉的三维模型为基础，采用CFD、工程学和人工智能深度学习等技术，在静态CT影像数据上模拟心脏血流压力与血流速度，通过求解Navier-Stokes方程得到CT-FFR^［2, 3］。

2.基于CFD的降维CT-FFR：根据冠状动脉和邻近主动脉在整个心动周期中的结构变化来确定边界条件，通过求解简化的Navier-Stokes方程来计算每个截面上的压力，根据压力比计算CT-FFR值。相较于基于CFD的全阶CT-FFR，其计算量较小，需要较少的解剖学模型，可直接在现场后处理工作站上进行，计算时间30 min左右^［4］。

3.基于机器学习的CT-FFR：使用深度学习框架，通过生成一万多种包含随机模拟的放置在不同分支及分叉处狭窄的冠状动脉解剖特征模型，离线训练、学习不同的解剖特征及对应处的FFR值之间的对应关系，快速获得相应的FFR值^［5］。

4.基于深度学习的CT-FFR：使用预先训练好的离线深度学习算法在线计算CT-FFR值^［6］，实现了全自动化完成冠状动脉树提取和CT-FFR的实时分析、计算，因而快速获得相应的CT-FFR值。

（二）CT-FFR的研究现状

2011年美国HeartFlow公司发表了临床试验DICOVER-FLOW研究，后续又发表了DeFACTO和NXT多中心临床试验研究，从方法学上证实了CT-FFR对心肌缺血诊断的良好效能，准确度达到86%左右^{［7, 8, 9］}。随后，PLATFORM研究回答了临床应用路径的问题，对于稳定性胸痛且计划行冠状动脉造影的患者，采用CCTA和CT-FFR指导下进行治疗，与传统有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）指导的路径相比，安全性相当，但花费更低，生活质量更高^［10］。ADVANCE研究回答了CT-FFR对治疗策略和风险分层的问题，与最佳药物治疗相比，CT-FFR推荐的血运重建决策更加精确，且能够预测心血管病事件^［11］。2021年美国心脏病学院和美国心脏病学会联合多个学会发布的《胸痛的评估与诊断》指南中明确指出，对于急性胸痛的中危患者，在排除急性冠状动脉综合征后，CCTA有助于排除阻塞性冠心病（Ⅰ类推荐，A级证据），在CCTA提示冠状动脉狭窄30%~90%病变中，CT-FFR可用于血管特异性缺血的诊断，并指导使用冠状动脉血管重建的决策（Ⅱa类推荐，B级证据）^［12］。国际心血管CT协会在更新版的《2021年冠状动脉CT血管成像专家共识》中指出，对于稳定性冠心病，推荐CT-FFR评价30%~90%狭窄病变的缺血情况，以帮助指导ICA转诊和血运重建治疗计划^［13］。

近几年，我国也陆续开展了CT-FFR临床研究。CT-FFR CHINA是中国完成的多中心临床试验，结果显示CT-FFR诊断心肌缺血的灵敏度达到90.7%，特异度达到90.4%^［4］。中国多中心回顾性注册登记研究验证了CT-FFR诊断心肌缺血的良好表现^［3］。根据《中国心血管影像技术应用现状调查与医疗质量报告》显示^［14］，2017年我国二级医院（约46%）及三级医院（约92%）已经普及开展CCTA检查，但是开展心肌缺血功能学检查的缺口巨大。因此，应用CT-FFR评估心肌缺血，并以此指导下一步是否行经皮冠状动脉介入治疗，将使更多的患者受益^{［15, 16］}。

二、CT-FFR临床应用相关要求

（一）CT-FFR的检查适应证

1.患者完成了CCTA检查，且具有医学数字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）3.0横断面图像。

2.CCTA图像提示至少1支冠状动脉存在30%~90%狭窄病变，且该血管管径>2 mm。

3.结合患者的临床特点综合判断，需要进行CT-FFR测量。

4.CCTA图像质量优良，经有经验的影像科/临床医师认可能够完成CT-FFR测量。

特别说明，需要同时具备上述4条，方可开具CT-FFR检查申请单，并完成CT-FFR成像与测量和诊断报告。

（二）CT-FFR对设备的硬件和人员要求

1.硬件要求：有获批上市的CT-FFR软件及其操作所需服务器、电脑等基础设备；具有CT-FFR诊断报告系统和彩色打印机等工作条件；具有医学图像存储与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）更为理想。

2.人员要求：推荐具备有冠状动脉解剖及病理生理知识且CCTA诊断经验丰富的有医师资质的影像科和临床医师操作。

（三）CT-FFR对CCTA图像质量的要求

CT-FFR能否成功依赖于CCTA的图像质量，这需要在CCTA检查时严格遵守操作指南，确保获得优良的图像质量，详见《心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用中国指南》^［17］。

1.图像伪影：主要指冠状动脉运动伪影、错层伪影（心律不齐或呼吸运动所致）、线束硬化伪影（高密度物质所致，如起搏器电极）、螺旋内插伪影（指心率慢与较大的螺距或扫描床的移动不匹配所致的Z轴方向条带状模糊伪影）等，这些伪影均会影响冠状动脉树的提取和建模。研究表明，错层伪影导致CT-FFR诊断准确度由71%下降至56%^［18］。这些伪影虽不是绝对禁忌证，但是不推荐对有图像伪影的病变进行CT-FFR测量。

2.图像的对比度与噪声：参考指南的定义^［17］，靶血管和靶病变处的对比度≤200 HU，或图像噪声≥40 HU，均为CCTA检查失败的定义，导致冠状动脉血管边界模糊，识别不清，管腔狭窄程度难以评价的CCTA图像，均会影响CT-FFR测量准确度，谨慎确定是否行CT-FFR测量。

3.CCTA图像的采集时相：根据CCTA成像指南推荐，CCTA图像采集需涵盖收缩期和舒张期图像，如果其中一期图像质量较差，选择图像质量优良的一期进行CT-FFR测量。如果两期图像质量均优良，推荐首选舒张期图像进行CT-FFR测量^［19］。

（四）CT-FFR测量对靶病变的要求

1.靶血管大小：受限于CCTA图像空间分辨力的不足，仅推荐对管径>2 mm的病变血管进行CT-FFR分析^［17］。

2.狭窄程度：根据指南推荐，建议对管腔狭窄程度在30%~90%的病变进行CT-FFR分析（图1~4），狭窄程度<30%者无需行功能学评估，狭窄程度>90%者推荐行ICA检查^［12］。

图1~4  冠状动脉非钙化病变的CT血流储备分数（CT-FFR）测量示意图。曲面重组（CPR）图像示前降支近中段节段性非钙化斑块，狭窄约70%（图1↑）；测量该病变以远1 cm处CT-FFR为0.72（图2），提示心肌缺血；有创冠状动脉造影（ICA）显示前降支近中段长段70%狭窄病变（图3↑）；测量FFR为0.74（图4），证实为缺血病变，后行冠状动脉支架治疗

图5~8  冠状动脉钙化病变的CT-FFR测量。CPR图像示前降支近中段多发钙化斑块，狭窄约70%（图5↑）；测量前降支中段CT-FFR为0.63（图6），提示心肌缺血；ICA显示前降支局限性重度狭窄（图7↑），测量FFR为0.70，诊断心肌缺血（图8）。该病例说明，冠状动脉严重钙化并非CT-FFR检查的绝对禁忌证，应该视钙化病变的具体部位、分布、形态等确定是否行CT-FFR检查

3.钙化病变：荟萃分析显示在冠状动脉钙化积分（coronary artery calcium score，CACS）>400时，测量的CT-FFR与金标准FFR之间的相关性相对偏低^［20］。但在临床实践中，针对冠状动脉钙化病变的CT-FFR检查，不能仅以CACS的绝对值作为参考，推荐综合考虑钙化病变分布、靶血管钙化严重程度、钙化形态等情况，可尝试进行CT-FFR测量，需对CT-FFR结果进行谨慎分析说明（图5~8）。CT-FFR后处理软件依据预设的CT阈值，对管壁斑块及管腔进行自动识别和提取，对于无钙化斑块是较为准确的，但当斑块存在钙化时，夸大了斑块体积，从而夸大了狭窄程度，导致CT-FFR值可能的假阳性诊断。目前CT-FFR自动操作并未针对钙化病变进行特殊调整或校正，需要手工操作和依赖经验。当冠状动脉钙化病变严重遮挡管腔（超过管腔直径的50%~100%），或钙化分布弥漫导致管腔提取困难时，可以进行手动修改，根据经验一般会选择将钙化斑块的直径擦除1/3~2/3后，重新进行提取和计算，但该操作主观性较强。当钙化遮挡管腔直径小于50%时，经过这样的擦除，即可确定无有意义狭窄病变。

（五）推荐应用CT-FFR的工作流程图

CT-FFR的工作流程推荐见图9。首先，患者需完成CCTA检查，由影像科医师进行图像后处理和结果解读，并出具CCTA诊断报告；其次，临床医师根据CCTA血管狭窄程度的结果，结合患者临床情况综合判断患者是否需要进行CT-FFR的测量评估；再次，放射科医师接到CT-FFR申请单后，判断CCTA图像质量是否满足CT-FFR测量标准，病变特征是否适合行CT-FFR测量，如无法满足测量标准，则填写回执说明情况，退回申请单，如可以满足测量标准，则完成测量并出具CT-FFR诊断报告。

图9  基于冠状动脉CT血管成像（CCTA）临床使用CT血流储备分数（CT-FFR）的工作流程推荐图

三、CT-FFR操作规程

（一）CT-FFR操作流程与注意事项

1.基于CFD的CT-FFR测量：基于CFD的CT-FFR系统主要包括4个功能组件和操作过程。（1）冠状动脉血管树提取组件，负责获取冠状动脉的三维解剖数据；将CCTA的DICOM 3.0数据导入系统后，依次提取心脏区域、左右冠状动脉、升主动脉。（2）图像切割组件，负责三维图像切割，修剪冠状动脉分支血管，进行有限元建模分析，获取边界条件数据；载入提取结果并上传数据。（3）血流动力学计算组件，负责计算血流的压力和速度，从而得到CT-FFR数值。（4）图像显示组件，负责显示三维冠状动脉的CT-FFR数值。具体操作流程详见各个软件操作说明书。

2.基于人工智能的CT-FFR测量：基于人工智能的CT-FFR操作更为便捷快速，各软件厂家基本操作过程大致相同。主要包括：（1）选择靶血管，定义中心线。（2）定义管腔，分别在曲面重组图像及横断面进行管腔轮廓编辑。（3）定义狭窄病变，在靶血管上划定并编辑狭窄区域；如果狭窄区域已经确定，对管腔轮廓的每一次修改都会触发狭窄等级的重新计算，从而增加管腔编辑过程中的处理时间。（4）系统自动进行CT-FFR计算。

3.跨病变CT-FFR差值（ΔCT-FFR）：与经导管测量的FFR相对稳定不同，CT-FFR值自血管近端至远端自然下降，因此血管远端的狭窄病变，测量的CT-FFR往往高估缺血程度，甚至导致假阳性。以狭窄病变近端和远端的CT-FFR差值，即ΔCT-FFR来评估缺血，相当于作了基线的校正，有可能提高对灰区病变的识别准确度^［21］。推荐靶病变远端1 cm处，作为ΔCT-FFR远端测量点^［22］。关于是否以ΔCT-FFR评估缺血及其判断缺血的界值，目前没有明确推荐，尚缺乏大样本研究。有研究报道以0.15作为判断缺血的ΔCT-FFR界值^［21］。

4.CT-FFR图像的展示和存储：CT-FFR图像的展示，应尽可能与ICA的展示位置与角度保持一致，如左主干和左前降支推荐采用左前斜位、左前斜位+头足位等，具体角度不做具体规定，以充分且分别展示好左前降支和回旋支为出发点。右冠状动脉采用左前斜位、右前斜位，分别加头足位，具体角度不做具体规定，以充分展示好右冠状动脉为出发点。建议展示和标注某支冠状动脉病变CT-FFR值的同时，采用CPR图像在其旁边展示该支血管病变。CT-FFR结果与图像均可存储于各自软件系统中，报告结果以PDF文件单独打印，尚不支持将分析结果以DICOM图像形式上传医院统一管理的PACS系统。

5.操作过程中需注意以下事项：（1）评价CCTA图像质量，是否存在错层伪影、靶血管运动伪影、严重钙化病变、血管直径、分叉病变、距离冠状动脉开口部距离等，明确图像质量是否满足准确测量CT-FFR需要；（2）如果有舒张期和收缩期图像，建议选择图像质量优良的一期进行测量，如果两期图像质量均优良，首选舒张期图像进行测量；（3）冠状动脉血管树提取时，应该提取尽可能多、尽可能长的血管树分支；（4）冠状动脉远端切割时，确保切割平面垂直冠状动脉中心线；（5）操作人应具备心脏和冠状动脉解剖学、影像学的相关知识，具备良好的CCTA阅片经验，尤其对于钙化病变处血管的处理；（6）每进行一例操作，首先进行基线校准，保证主动脉根部和冠状动脉开口部或近端CT-FFR为1.0；（7）给出狭窄病变处近心端和远心端（1 cm范围内）的CT-FFR值；（8）需将CCTA和CT-FFR结果同时展示，并标记靶病变位置及CT-FFR测量点和测量值；可将CT-FFR照片格式的图像传输存储于PACS系统，便于临床查阅。

（二）CT-FFR在疑难病变中的操作

1.左主干病变：关于左主干病变CT-FFR的具体测量和诊断方法缺乏证据，应参考导管测量FFR时的推荐意见测量CT-FFR^［23］。（1）不合并下游血管病变时，测量左主干最远端；（2）当合并单支下游血管病变时，测量无病变的分支远端，FFR界值定为0.80；若有病变的分支狭窄严重（直径狭窄>90%或FFR<0.45），FFR界值推荐为0.85^［24］；（3）同时合并左前降支和左回旋支病变时，参考该两支血管的CT-FFR值。当病变累及或临近分叉处时，操作时需注意管腔的勾画及狭窄病变的定义，狭窄病变近、远端定义时应尽量避开分叉处。

2.多支病变：按照左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉的顺序分别列出病变处近端和远端的CT-FFR值。依据冠状动脉造影显示的多支病变狭窄程度与分布，称为SYNTAX评分，功能性SYNTAX评分（SYNTAX评分+CT-FFR阳性或阴性诊断）有助于优化多支血管病变的治疗策略，功能性SYNTAX评分中CT-FFR>0.80的病变记为0分^［25］。

3.连续病变：对于弥漫性病变（长度≥3 cm）或连续的间隔≤1 cm的串联病变，推荐测量位置选在病变末端以远1 cm处；对于间隔大于1 cm的不连续的串联病变，建议测量每处狭窄病变以远1 cm内，以及最重狭窄处以远1 cm处的CT-FFR。对于无冠状动脉阻塞性病变的血管，建议记录血管末端（直径2 mm以上）水平的CT-FFR值。

4.血运重建术后：CT-FFR在冠状动脉支架植入和冠状动脉搭桥术后的评估证据有限，暂不建议在此类患者进行CT-FFR应用。

5.心肌桥和冠状动脉起源异常：研究表明心肌桥远端（2 cm处）CT-FFR值≤0.80与典型心绞痛症状相关，心肌桥远端CT-FFR值及心肌桥两端的∆CT-FFR是心肌桥近端斑块形成的独立预测因子^［26］，因此推荐测量心肌桥近端和远端的CT-FFR，并计算心肌桥入口和出口两端的∆CT-FFR。建议应用舒张期图像测量心肌桥的CT-FFR，对中心线及管腔轮廓适当进行手动修正；当心肌桥段管腔存在狭窄时，根据管腔的狭窄范围进行狭窄定义。

左、右冠状动脉异常起源于对侧冠状动脉窦，其开口部受主动脉和/或肺动脉挤压导致狭窄，临床产生心绞痛和异常实验室检查结果^［27］。因此，对冠状动脉起源异常且开口部或近段受压者，推荐测量其狭窄管腔远端1 cm处的CT-FFR。对于这类异常起源的病例，软件往往无法自动准确识别冠状动脉开口的位置，需要手动修正。操作者首先需要重新编辑异常起源的血管中心线，将其向主动脉根部延伸一段，方便后续定义狭窄，然后在软件自动调整的管腔轮廓上进一步修正，将主动脉根部延伸段虚拟勾画为正常管腔。异常起源的冠状动脉开口部出现狭窄，操作者在定义狭窄病变时可将近端的参考线放在主动脉根部虚拟勾画的正常管腔处。

（三）CT-FFR操作的一致性及可重复性

CT-FFR操作者内（同一操作者前后做两次测量）以及操作者间（两个不同操作者分别做1次测量）存在差异，但在经过专业的培训之后测量一致性良好^［28］，不同操作者间两次测量的Kappa值为0.86，两次测量对心肌缺血的诊断效能无显著差异^［29］。相比于近端，远端血管的CT-FFR差异更大。然而针对CT-FFR可重复性的研究均使用同一组CCTA图像，且没有使用不同公司的软件进行横向对比，有待今后进一步完善对比研究。

在CT-FFR应用于临床之前，应该由负责操作的有经验的医师，对初学者进行严格培训，减少由于操作者带来的测量误差。严重钙化病变及欠佳的图像质量，会影响操作者对冠状动脉中心线的识别，降低操作者的一致性。所以不推荐CCTA阅片经验不足的操作者进行CT-FFR测量。在临床实践中，应选择统一的CT-FFR值标定位置（上文中规定的病变近心端和远心端1 cm处），以及展示血管的角度、位置等，以确保不同操作者之间的可重复性。

四、CT-FFR诊断报告书写规范 

（一）报告基本信息

一般信息，包括患者姓名、性别、年龄、门诊/病房、病案号、CT号（影像号）等；设备检查信息，包括CCTA检查日期、设备名称及型号等；检查名称：冠状动脉CT血流储备分数（CT-FFR）。

（二）图像质量评价

1.选择期相：舒张期或者收缩期均可，如果两期图像质量均优良，建议首选舒张期。

2.图像主观评分：以血管水平评价，4分为优秀，无伪影，图像信噪比高；3分为良好，轻度伪影，图像信噪比良好以上；2分为一般，中度伪影，图像信噪比一般；1分为差/不达标，图像严重伪影，诊断受限。

（三）列出CCTA和CT-FFR结果

1.CCTA结果：无需重复CT-FFR使用的CCTA影像的诊断结果，但可查阅CCTA诊断报告，如果在CT-FFR报告中列出冠状动脉靶血管的狭窄程度（<50%狭窄、50%~69%狭窄、70%~90%狭窄），需要注意CCTA报告与CT-FFR报告的诊断一致性。

2.CT-FFR结果：（1）左主干，标记病变远端CT-FFR值；（2）前降支，病变近端正常区域的CT-FFR值，病变远端1 cm范围内CT-FFR值，血管远端直径>2 mm处CT-FFR值；（3）回旋支，病变近端正常区域的CT-FFR值，病变远端1 cm范围内CT-FFR值，血管远端直径>2 mm处CT-FFR值；（4）右冠状动脉，病变近端正常区域的CT-FFR值，病变远端1 cm范围内CT-FFR值，血管远端直径>2 mm处CT-FFR值。

（四）初步诊断和建议

1.参考冠状动脉狭窄程度和靶血管病变近端及远端CT-FFR值，给出定量诊断。请参考附件1。

2.根据CCTA对冠状动脉是否存在阻塞性病变和CT-FFR值给出临床建议，见表1。

3.临床应用中，CT-FFR的推荐适用范围为狭窄程度30%~90%的病变，而诊断阻塞性病变（冠心病）的狭窄程度是50%，在表1和图9的推荐中并不矛盾，因为临床的解读视角不同。在给患者解释结果的时候，应该结合CCTA病变特征、CT-FFR值和临床表现等情况，对患者的临床决策进行推荐^［30］（图10）。

图10  基于冠状动脉CT血管成像（CCTA）和CT血流储备分数（CT-FFR）的临床诊疗决策流程图。ΔCT-FFR为跨病变CT-FFR差值

对于CCTA提示左主干病变、多支病变或狭窄程度≥70%（<90%狭窄）的病变，以及病变发生在主干血管的开口部，或者CT特征为“高危斑块”（符合下面的两条，如正性重构、管腔侧小钙化结节、较大脂核的低密度斑块、“餐巾环征”、冠状动脉周围脂肪密度升高、下游心肌缺血表现等），具有直接行ICA的适应证，也推荐使用CT-FFR评估是否存在心肌缺血，为是否进一步行再血管化治疗，并找准靶血管做出较为精准的评估^［31］。

本专家共识推荐CT-FFR分别以≤0.75（阳性）和>0.80（阴性）为界值，以及CCTA≥50%狭窄（阳性）和<50%狭窄（阴性）为诊断界值，进行综合评价。CCTA和CT-FFR均为阴性，此类病变无需进一步评估，给予患者常规药物治疗是安全的^［32］；CCTA和CT-FFR均为阳性，此类病变需要ICA进一步评估，并有行再血管化治疗的可能性^［33］。CCTA与CT-FFR阳性或者阴性的诊断不匹配时，主要参考CT-FFR的评估标准和决策路径。

对于“灰区”病变（CT-FFR位于0.76~0.80之间）的患者究竟该如何进行临床决策目前尚不明确，需要进一步评估，如上述的“高危斑块”特征、斑块负荷、狭窄位置（是否主干血管的开口近端）和范围（≥3 cm为弥漫性病变，是否为分叉病变），和/或CT-FFR变化梯度（即∆CT-FFR）^{［34, 35］}。例如，对于细小的分支血管或者血管远段的病变，即便CT-FFR值≤0.75，也可考虑进行常规药物治疗而非ICA检查^［36］。CCTA与CT-FFR结果应该联合解读。

五、假阳性及假阴性分析 

真实世界中，以导管法测量的FFR值为金标准，以0.80为诊断阈值，CT-FFR诊断心肌缺血的假阴性和假阳性率为15%~20%，在FFR值<0.7时，CT-FFR值会比经导管测量的FFR值低0.03~0.05^［37］。产生假阳性和假阴性的可能原因是：（1）两种技术存在的固有差异；导管测量的FFR值不受血管直径的影响，但是CT-FFR值自近端向远端自然衰减，这可能导致假阳性；基于CT-FFR随血管直径减小而逐渐降低这一现象，建议在狭窄的近端和远端各1 cm（尽可能近的地方）标记CT-FFR值。（2）CCTA图像质量不佳，如错层伪影或者运动伪影、信噪比低等，导致假阳性诊断。（3）CCTA图像的空间分辨力不足，导致夸大狭窄程度、过度拉低CT-FFR值的问题。（4）钙化病变或者操作者对狭窄的主观误判，可能会导致CT-FFR的假阴性诊断。（5）FFR测量结果也可能因为导丝漂移、波形伪影及操作者读取误差，从而引起CT-FFR的假阳性或者假阴性。CT-FFR假阳性或假阴性在CT-FFR值的不同区间发生比例不同，CT-FFR>0.80或者≤0.75，假阳性和假阴性发生率均低于10%，CT-FFR在0.76~0.80之间的假阳性和假阴性率为20%~30%，对这种差异的解释可能是阈值设定固有的难题以及CT-FFR算法的差异导致的。

CT-FFR在0.76~0.80之间称为“灰区”，可疑心肌缺血，但不是十分确定^［38］。当CT-FFR值逐渐下降，但CCTA图像上没有局灶性有意义狭窄病变存在，需考虑其他可能性，如弥漫性病变、串联病变、心肌桥以及冠状动脉血管发育细小等。对于管腔细小，或者弥漫性病变，建议采用∆CT-FFR值>0.12来提示狭窄的功能学意义^［39］。

六、安全性与伦理学考虑 

CT-FFR测量应用的是CCTA图像，无需另行检查，对患者身体不会造成任何额外损伤。但是，CT-FFR测量结果会对患者的治疗决策与风险评估产生影响。本篇专家共识虽然强调了CCTA和CT-FFR诊断结果的互相借鉴与参考，且声明了对于患者的治疗决策由临床医师综合患者的所有临床资料进行判定，并非单纯依据CT-FFR阳性或阴性的结果，但是临床实践中仍然不能忽略CT-FFR诊断结果对患者可能带来的安全性和伦理学的影响。

CT-FFR并非是一项“金标准”的检查技术，难免出现检查失败、诊断错误等不良情况发生。CT-FFR检查前，需要有经验的医师判断CT-FFR成败的关键环节，如图像质量、血管直径和钙化病变等，如果事先能够判定检查失败，则应避免患者缴费。CT-FFR出现假阳性结果，可能会导致患者不必要的有创检查和花费等。CT-FFR出现假阴性结果，可能会延误患者的进一步诊断与治疗，甚至导致不良心血管事件风险的提高。基于上述考虑，CT-FFR检查前建议患者签署“CT-FFR检查与诊断知情同意书”，参考附件2。目前CT-FFR上市软件的诊断报告中，都明确写明“本报告评估结果必须由专业医师解读，不应直接作为最终临床结果，治疗决策由临床医师综合判断”，或者类似的话，也属于“CT-FFR检查与诊断知情同意书”的一种形式。

七、总结与致谢 

CT-FFR是一种无创性评价冠状动脉狭窄病变是否导致心肌缺血的功能学指标，该技术仅应用CCTA图像即可获取FFR数据，科学指导患者进一步的诊断与治疗，因此受到临床医师的广泛关注，并有较大的应用前景。

CT-FFR的临床应用路径、操作规程和诊断模式等诸多实际应用层面的问题，目前在国内外均缺乏专家共识和指南的推荐。本篇CT-FFR专家共识是我国第1篇针对该项技术操作而制定的专家共识，着重于该项技术的临床实践与落地应用，为进一步推广应用打下基础。

本篇专家共识的起草与定稿凝聚了国内许多专家的经验与知识，是在积累了国内大量临床应用经验和科研数据基础上，经反复征求影像科和心内科等专家意见，并做了大量的完善和修改后完成的，对所有参与本篇专家共识编写与修改的专家深表感谢！并对以下专业学会的大力支持深表感谢，包括中华医学会放射学分会心胸学组、中国医师协会放射医师分会心血管学组、北京医学会放射学分会心血管学组、国家心血管病专业质控中心心血管影像质控专家工作组等。对《中华放射学杂志》的大力支持深表感谢！本篇专家共识所引用的研究论文和数据，是最核心和最有价值的支撑条件，在此向参与CT-FFR研究领域的国内外专家们表示感谢！

执笔者：高扬（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、唐春香（解放军东部战区总医院放射诊断科）、赵娜（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、周帆（解放军东部战区总医院放射诊断科）、颜汉坤（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、孟庆超（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、吕滨（中国医学科学院阜外医院放射影像科）

专家组成员（按姓氏拼音排序）：边杰（大连医科大学附属第二医院放射科）、陈锋（海南省人民医院放射科）、陈敏（北放射科）、陈韵岱（解放军总医院第一医学中心心内科）、范丽娟（泰达国际心血管病医院放射科）、高剑波（郑州大学第一附属医院放射科）、高律平（青海省心脑血管病专科医院医学影像科）、高扬（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、葛英辉（阜外华中心血管病医院放射科）、耿左军（河北医科大学第二医院医学影像科）、龚良庚（南昌大学第二附属医院影像中心）、贺毅（首都医科大学附属北京友谊医院放射科）、洪楠（北京大学人民医院放射科）、侯阳（中国医科大学附属盛放射科）、侯志辉（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、胡红杰（浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科）、金征宇（中国医学科学院北京协和医院放射科）、李澄（南京医科大学附属明基医院放射科）、李东（天津医科大学总医院影像医学科）、刘辉（广东省人民医院放射科）、刘军（中南大学湘雅二医院放射科）、刘敏（中日友好医院放射诊断科）、刘士远（军医大学海军附属长征医院放射诊断科）、刘文亚（新疆医科大学第一附属医院影像中心）、吕滨（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、吕发金（重庆医科大学第一附属医院放射科）、吕维富（安徽省立医院影像科）、马明平（福建省立医院放射科）、孟庆超（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、邱建星（北京大学第一医院医学影像科）、史河水（华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科）、宋彬（四川大学华西医院放射科）、宋雷（中国医学科学院阜外医院冠心病中心）、孙凯（深圳市龙岗区第三人民医院医学影像科）、王刚（兰州大学第一医院放射科）、王健（军医大学陆军附属第一医院放射科）、王荣品（贵州省人民医院医学影像科）、王锡明（山东第一医科大学附属省立医院医学影像科）、王怡宁（中国医学科学院北京协和医院放射科）、王照谦（大连医科大学附属第一医院放射科）、文娣娣（西放射诊断科）、武柏林（河北医科大学第二医院医学影像科）、徐怡（江苏省人民医院放射科）、夏黎明（华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科）、肖喜刚（哈尔滨医科大学附属第一医院CT室）、萧毅（军医大学海军附属长征医院放射诊断科）、郝菲（山西省心血管病医院CT室）、徐磊（首都医科大学附属北京安贞医院医学影像科）、许茂盛（浙江省中医院医学影像科）、严福华（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科）、杨本强（解放军北部战区总医院放射诊断科）、杨建（西安交通大学第一附属医院医学影像科）、杨旗（首都医科大学附属北京朝阳医院放射科）、颜汉坤（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、易妍（中国医学科学院北京协和医院放射科）、彭礼清（四川大学华西医院放射科）、余日胜（浙江大学附属第二医院放射科）、于薇（首都医科大学附属北京安贞医院医学影像科）、袁旭春（中国医学科学院阜外医院深圳医院放射科）、曾蒙苏（复旦大学附属中山医院放射诊断科）、曾自三（广西医科大学第一附属医院放射科）、张惠茅（吉林大学第一医院放射线科）、张佳胤（上海交通大学附属第一人民医院放射科）、张琳琳（中华放射学杂志）、张龙江（解放军东部战区总医院放射诊断科）、张青（首都医科大学附属北京同仁医院放射科）、张同（哈尔滨医科大学第四附属医院医学影像科）、张燕（贵州医科大学附属医院影像科）、张永高（郑州大学第一附属医院放射科）、赵磊（内蒙古医科大学附属医院影像诊断科）、赵娜（中国医学科学院阜外医院放射影像科）、郑敏文（西放射诊断科）、朱力（宁夏医科大学总医院放射科）

 附件1　CT-FFR诊断报告模板（仅做参考） 

 附件2 CT-FFR检查与诊断知情同意书（仅供参考）  

CT-FFR是一项定量评估冠状动脉狭窄远端是否存在心肌缺血的无创影像学检查，该技术仅使用您的冠状动脉CT血管成像（CCTA）的图像，经专业计算机软件，模拟您体内冠状动脉狭窄处的血流状况，获得心肌血流储备（FFR）值，从而初步判定是否存在血流减少（心肌缺血）的安全有效、经济可行的检查方法。由于以下（但不局限于以下内容）各种原因，该项检查可能导致检查失败、诊断不准确等风险，后续可能导致您的诊断和治疗策略不科学、不精准的情况。因此，检查前需要患者及其直系亲属认真阅读以下告知内容，并在已经充分理解和同意接受该项检查后，签署该知情同意书。

1.CT-FFR测量不准确，甚至失败：可能的原因不限于如下的情况：（1）由于CT-FFR的测量是基于CCTA原始静息图像提供的数据基础上，采用计算机模拟处理血管内的血流动力学改变获得FFR值，所以模拟计算一定会存在不精准的内在限度；（2）CCTA图像固有的原因，如图像空间分辨力的不足，对管腔狭窄程度的诊断会夸大或低估真实的情况；如图像质量的限度，包括错层伪影、运动伪影等，不再详细列举；病变本身的限度，如大量钙化难以识别管腔等情况；（3）FFR值在0.76~0.80之间称为“灰区”，灰区病变的CT-FFR诊断准确性明显降低。

2.CT-FFR诊断与CCTA诊断的不匹配：CCTA图像用来观察冠状动脉血管的狭窄程度和斑块情况，CT-FFR进一步用来评价狭窄两端的压力阶差，这两者之间存在必然的科学联系，即狭窄程度越重，CT-FFR测量值越低。但是，临床实践中病变往往是非常复杂的，CT-FFR还与病变长度、形态、斑块特征、分叉、血管本身的粗细等因素有关，所以不能完全排除两者诊断的矛盾性。

3.基于CT-FFR数值的诊断与治疗策略与临床最终的决策不一致：大部分情况下，依据CT-FFR数值的诊治策略是科学的，但是冠心病患者的最终治疗策略的确定是综合的、复杂的，并不能仅根据CT-FFR这一单一指标，需要结合临床症状、风险评估、患者意愿、卫生经济学等因素决定的。

4.可能出现的临床情况与风险：例如CT-FFR测量值与冠状动脉造影、其他方法测量的FFR值、核医学心肌缺血的评估等结果的不一致。CT-FFR阴性结果说明患者的冠心病不良事件的发生率很低，但并不是“零”。因此，CT-FFR的检查，并不能完全排除临床心血管病不良事件的发生。

5.不可预测的其他情况。

我已详细阅读以上告知内容，对医务人员的解释已经清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。

签署人：［患者或其监护人］；如果是监护人，监护人与患者关系：［］；谈话医护人员：［］。

签署时间：年月日

参考文献（略）