从《伤寒论》看桂枝汤

桂枝汤

出自东汉张仲景的《伤寒杂病论》，因配伍精妙、疗效确切、应用广泛，被后世誉为“群方之祖”，亦称“经方第一方”。

方剂解析

桂枝汤仅由桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草五味药组成。方中桂枝辛温，解肌祛风，通调营卫；芍药味酸微寒，敛阴和营，活血通脉；桂枝与芍药相配，一辛一酸，一散一收，向外发散，向内收敛。炙甘草味甘，补脾益气，调和诸药；桂枝、芍药与炙甘草配伍，辛甘化阳、酸甘化阴，外可调和营卫、祛风除邪，内可调和阴阳。生姜味辛性温，开腠解表，和降胃气，温中止呕；大枣甘温，益气补中，养血润液；生姜味辛入胃，大枣、炙甘草味甘入脾，辛甘化阳可和营卫、调脾胃；生姜、大枣、炙甘草三药合用，调脾胃、治中州。

本方虽小，却包含另外两个经方：桂枝、炙甘草相合，组成桂枝甘草汤，辛甘化阳，能温通心阳，生阳化气，治疗心阳不足之心悸；芍药、甘草相配，组成芍药甘草汤，酸甘化阴，疏络益阴，补阴不滋腻，主治津液受损、阴血不足、筋脉失濡所致诸证。

经方的使用应根据患者病情需要灵活加减，张仲景在《伤寒论》中已有明确垂范：

①药量比例变化。如条文第117条增加桂枝的用量而成治疗奔豚气之桂枝加桂汤；第279条增加芍药的用量而成治疗太阴腹痛之桂枝加芍药汤。

②药味、药量增减。如条文第21条去芍药变成桂枝去芍药汤，治太阳病下之后脉促、胸满者；增加芍药用量，并加大黄而成表里双解之桂枝加大黄汤；以及增加生姜、芍药用量，再加人参而成治疗血虚外感之桂枝新加汤等。

原方应用

桂枝汤在《伤寒论》中的应用主要有四个方面：

1.主治太阳中风证。

原文第2条“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”，第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，这两条原文说明发热、汗出、恶风、脉浮缓为桂枝汤证的常症、常脉。

而第13条“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”，可见头痛、发热、汗出、恶风、脉浮为桂枝汤证的主症、主脉，对比前两条原文可知临床上患者的证与候常有不齐，故临床只要见桂枝汤主证即可使用桂枝汤，不必要求症候齐全。

2.作为轻汗剂而发汗解表。

一般认为桂枝汤主治太阳中风证，不能用于治疗太阳伤寒表实证，如原文第16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”，此条脉浮紧放在症候首位，强调寒邪重且正气较强，而桂枝汤发汗较轻，病重药轻，故不能使用。

但原文中也有多条条文说明太阳伤寒证可使用桂枝汤，比如：

第42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，此条脉象浮弱，提示体虚外感，虽是伤寒证宜用桂枝汤加减。

第44条“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤”及第45条“太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”，此两条外感兼有大便不通，大便干有化热伤津之势，解表宜用桂枝汤轻汗解表，以防峻汗伤阴、化燥成实。

第56条“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤”，此条头痛发热兼有不大便，可是阳明内热证，也可是伤寒兼里实证，关键看小便情况，小便清利者则表证仍在，只能用桂枝汤微发汗。

第57条“伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，此条已服麻黄汤发汗，伤寒证解后复发，宜用桂枝汤防止过汗伤津而致变证。

第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，此条阳明病脉迟，胃肠邪热渐盛，兼有表证者，只宜用桂枝汤轻剂。

第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，此条太阴中风，脾胃虚弱外感者，不可峻汗，只宜用桂枝汤解肌发表。

3.治疗自汗证。

原文第53条“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”，此乃营卫不和常自汗出，宜桂枝汤调和营卫。

第54条“病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，此条阵发性自汗出并伴有发热，脏腑无病，仅营卫不和，宜先其发作时服用桂枝汤治疗。

4.治疗大病后营卫不和身痛证。

原文第372条“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤”及第387条“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”，此两条无明显营卫虚，乃大病下利后，内证已平，营卫不和所致身体疼痛，宜用桂枝汤消息和解之。

此外，原文还论述了服桂枝汤后的不同情况及处理，如第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，因病重药轻，患者服桂枝汤后出现烦躁，但无内热及阳虚见症，宜针药并用，杂合以治；第25、26条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法……服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，此两条患者均是服桂枝汤后大汗出、脉洪大，但25条病机不变，可继续服用桂枝汤，以量变达质变，第26条已经出现烦渴等内热炽盛之证，则应及时更方。

总结

可见，临证当仔细诊察，在辨治准确的前提下，若患者病机未发生变化，可待量变而致质变，故无效亦不更方；若患者病机已变，则应及时改方。

临证运用桂枝汤也是如此，应灵活化裁、举一反三，如治外感病时，既可治有汗之中风，也可治无汗之伤寒；治杂病时，则可用治内科、外科、妇科、儿科等疾病。

原文刊载于《医师在线》杂志2019年6月10日第16期总第374期

张喜奎

福建省第二人民医院主任医师

福建中医药大学教授、硕博士生导师

全国中医高校名师

《医师在线》杂志专家委员会委员

全国中医药专家学术经验继承指导老师

福建中医药大学首届名医

福建中医药大学首届优秀导师

福建省高校教学名师

全国及省级中医临床优秀人才指导老师

国家中管局全国中医经典理论师资班授课教师

国家中管局中医药文化科普巡讲团巡讲专家

国家中管局重点学科伤寒论学科带头人

国家中管局重点专科治未病专科学科带头人

中华中医药学会仲景学说分会第5、6届副主任委员及第7届名誉副主委

中国中医药研究促进会仲景医学研究分会副会长

师承陈亦人、杜雨茂等中医伤寒大家，践行经方理论近四十载。主编、副主编全国中医药高等院校《伤寒论》等教材7部，发表学术论文250余篇，出版专著12部。完成了一批国家、省部级科研项目，获省部级以上科研成果奖6项，省级教学成果二等奖2项等。

   值班编辑：吴王群