小道按
一位儿科医生，一位国医大师，他将生命谱写成了一首首愉悦的儿歌，在儿童的世界里，叮叮咚咚，撰写了一曲中医“儿科用药六字诀”。让我们带着崇敬，一起聆听他对中医儿科事业的生命之歌。
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董廷瑶（1903年-2002年），号幼幼庐主。著名中医临床家、儿科学家。1903年生于浙江省宁波市。少年时随父学医，刻苦研读《黄帝内经》、《伤寒论》等经典，领悟颇深，常能引经据典临床发挥。熟谙《小儿药证直诀》、《幼幼集成》等儿科名著，取其精华，灵活运用。既精于儿科，又能旁及内科、妇科，在长期实践中不断探索总结，最终形成一套较为完整的学术理论和治疗法则，成为“董氏儿科”奠基人。
董廷瑶一生行医80多年，诊疗上百万人次，精心诊治疑难危症，活人无数。他以精湛医术、高尚医德，为广大儿童的健康呕心沥血，在中医界享有崇高声誉，与北京刘弼臣有“南董北刘”之称。
董廷瑶的学术思想，主要是临床“证治九诀”（明理、识病、辨证、求因、立法、选方、配伍、适量、知变）、“推理论病”及“推理论治”的观点。在诊断上，特别重视强调儿科之望诊，其中尤以面色、舌苔、形态等为主要内容。他所提出的“轻、巧、简、活、廉、效”儿科六字要诀，是指导后辈之原则。
他还借鉴前人经验，提出了许多儿科疾病新的治疗法则，如对治疗外感热病的“开门逐盗”法、治疗小儿麻疹的“活血透疹”法、治疗小儿复发性肠套叠的“活血理气”法，创制“熊麝散”治疗腺病毒肺炎、“暖脐散”治疗小儿肠麻痹、“董氏定惊丸”治疗发热惊厥、“董氏镇痫汤”治疗小儿癫痫，等等，这些疗法对儿科疑难重症十分有效。
董廷瑶家学渊源深厚，年少精研医籍，深悟《内经》《伤寒论》《温病条辨》等医典的意义，加上70余年临床反复实践，不断总结，再度升华，其理论更臻于完善。他指出，“父母育儿诚难，医师治小儿病尤难。因为小儿啼哭无常，疾病痛痒不能自诉，且脏腑柔弱，饥饱冷暖不知自护，易感外邪或内伤饮食，病则易寒易热，用药一或不当，变化突起多端。凡为医者应该以幼吾幼之心，推而及于他人之幼，将病儿当作自己孩子般爱护。看病时要专心一意，全神贯注，不能有丝毫懈怠。尤其小儿脏气清灵，药效敏捷，随拨随转，一有药误，祸患无穷也，所以峻烈之剂不可轻投。”为此他特别撰写了中医“儿科用药六字诀”告诫学生。
1.儿科用药六字诀
一曰“轻”。首先是处方应轻，如外感风寒，表实用麻黄汤，表虚投桂枝汤，一以散寒，一以和营，则邪祛表和，其热自解。若是感受风温风热，则投桑菊、薄荷、荆防、银翘之类辛凉解肌，疏化即可退热。此即轻可去实之轻也。其次是用量宜轻，小儿胃肠娇嫩，生长发育全赖脾胃生化之源，况百病以胃气为本。若药量过重易犯胃气，胃气一耗，能使胃不受药，于病不利又伤儿体正气。
二曰“巧”。古人治病每多巧思，往往于前医所用方中加药一味，即可获效。如徐灵胎治一呕吐患者，前医曾用二妙散不效，徐加茶子四两煮汤服之遂愈。此因其病为“茶积”，故用茶子煮汤为引经药也。董廷瑶教导学生说：“人参可以救人，也可以害人。”在宁波行医时，曾治一富商之7个月婴儿，因泻剧而虚脱，已弃置于地。董廷瑶适路过其门，家长强请他进视，以决其死否。按腹尚温，诊脉不得，启口观舌则有啼声，知其虽脱未绝，即嘱购野山参一钱，家属购归急炖服。次日来报，儿已活矣。再经治疗得以回生，致谢不已。此人参活人之一事也。但服之不合其证，或不得其法，补药亦能害人。曾有一富孀子，年18岁，因出门创业，慈母意欲儿体健壮，因不谙服法，将家藏一两野山参一次炖服。自此胸闷烦扰不已，三昼夜不食不寐。其母焦急万分，急送医院救治，知是服人参致病，除补液以外别无他法。归家又求治于董廷瑶。董廷瑶嘱其急购生莱菔二斤，捣汁予服，连食两天，下大量宿粪。此因莱菔能解人参之补益作用，泻下之后病恙得以解化，困顿即祛，调理而安。此乃审因论治，巧思妙用又一事例也。
三曰“简”。医之治病用药切忌芜杂，芜杂则药力分散，反会影响疗效。有医者以为病之不愈，乃因药量不足，进而倍之，或以为药味不敷，也每增之，这是舍本逐末，犹如拔苗助长，适得其反也。董廷瑶强调，前辈名哲处方用药，每多三、五、七味，对证发药，虽危重之候，获效亦迅速。应之临床实验，确是如此。
四曰“活”。中医治病首重灵活。同一病也，既有一般又有特殊。如果见症治症，不分主次，不知变化，笼统胶着，甚或按图索骥，对号入座，慢性病或可应付，急性病则必误时机。幼儿弱质，病症变化更快，朝虽轻而暮可转重。医者当见微知著，病变方药亦变，则可减少误差，而操必胜之券也。
五曰“廉”。董廷瑶平生用药从不滥施昂贵之品，亦不以珍珠、人参、鹿茸来取宠于达官贵人或有钱富室，并且处处为劳动人民着想。由于处方价廉，往往令病家初多疑之，终则奇之。事实上医师治病，以草木之偏性，来纠正人身之偏盛，但求疗疾，毋论贵贱。只有力求价廉效高及时愈病，才能更好地服务于广大病家。
六曰“效”。病人对医生的要求，主要是望其病速愈。医师为病人治疾，最重要的是要有高度的责任感，要处处有推己及人的想法，所谓急病人之所急，痛病人之所痛。轻病人则驾轻就熟较易见效；重病人则因其变化多端而需思索周到，尽情关切，力求治愈。这也是医师应树立的崇高宗旨。然“效”之一字，不是唾手可得的，必须谙之于医理，娴之于实践，更须有仁者之心，灵变之术，方可无负于人民赋予的崇高职责。
2.治从内外五原则
董廷瑶在数十年临床中，素以疗效神速著称。当学生叩问原由时，他坦然告之，除勤学苦研经典外，还要多在临床磨炼，强调治病必求于本，探寻发病的原因，有内因、外因、不内外因。《内经》曰“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及则治主病”，对临床确有重要启示作用。
原则一：“从内之外者，调其内”。由于内部病因影响到外部发生病症，则内是本外是标，只要针对内因治疗，则外部因受内因影响所发生的病症自能痊愈。曾治杨姓少女，19岁，面目轻度黄染，胸闷纳呆呕吐，精神疲乏，由于病情增剧急诊入院。发热38.8℃，神志昏迷，狂躁不安，皮肤明显黄染，两侧瞳孔放大，对光反射消失，有肝臭味。血液化验检查：麝香草酚浊度试验8U，锌浊度试验6U，脑磷脂胆固醇试验阳性，胆红质4mg，黄疸指数45U，谷草转氨酶大于200，谷丙转氨酶大于400，尿三胆试验均阳性，非蛋白氮28.5克。诊断为传染性黄疸型肝炎、急性肝坏死、肝性昏迷。经西医用麸氨酸钠、激素、抗生素等抢救两天，效果不显，病情继续发展，昏迷不醒。第三天请董廷瑶会诊，辨证此系湿热蕴盛发为黄疸，且已化火蕴毒病变速剧，4天来邪热已传里，热结阳明，灵窍被蒙，神志昏迷，狂躁肢搐，肤目均黄，睛不了了，腹满便秘已有5天，小溲短赤，脉象数实，舌苔黄腻，舌质红绛，显系阳明腑实证。症情危急，非釜底抽薪，急下存津，难以挽救。急选大剂白虎合大承气汤直折泻火，再加紫雪丹辟瘟解毒。两剂药后，泻下深褐色宿粪大半盂，热势即退，神志顿清，面目黄疸渐退，目睛明了，且饥而索食，续进清利之剂而愈。董廷瑶解释：“这一病儿湿热火毒壅盛于内，已呈阳明腑实，火毒是本；神昏狂躁，黄疸是标，用泻实清里以去内热，热祛神清黄退而病愈。”
原则二：“从外之内者，治其外”。外因影响内部发生病变，则外因是病本，内部变化是病标。只需治疗外因，内部的病变豁然自愈。曾治两岁女孩翁某，咳嗽10天，发热6天，体温持续在39℃~40℃之间，收入病房。听诊：两肺有湿罗音。诊断：支气管肺炎。用抗生素后发现口腔溃烂及厌食，故停西药，转求中医治疗。患儿高热，舌红苔黄，口腔糜烂，汗出不彻，咳呛不畅气急，便闭，小溲短赤，脉数带浮。此乃风热犯肺，法当辛凉解肌，宗叶氏辛凉轻剂。药用淡豆豉、银花、连翘、黑山栀、黄芩、大力子、瓜蒌仁、杏仁、薄荷、芦根。两剂后得汗热清，咳嗽亦爽，舌红苔薄，便秘得通，小溲通长。肺热渐解，仍须清肺。药用桑叶、枇杷叶、连翘、大力子、杏仁、竹茹、芦根、橘皮、前胡、甘草。两剂后热平咳减，口糜亦瘥。再以清肺化痰和胃3剂而安。董廷瑶教曰：“这一病儿由于风热犯肺，邪从外入，外邪不解，肺热难清。故予辛凉解肌，汗出热清，咳瘥口和。”正符合第二条的内容。
原则三：“从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外”。病由内起发展至外部，恰遇外邪入侵，成为内外合邪的局面。在症状上似乎外病较重，但仍需从内因治本着手，然后再治外因的标病。徐姓女孩，14个月，因高热咳嗽而入院，诊断为支气管炎、佝偻病，曾用青霉素、链霉素、红霉素等，治疗一周，高热虽降，低热不清，请中医会诊。患儿疳积已久，形销骨立，毛发焦枯，舌苔厚腻，便泄酸臭，腹部膨满，继因外感而发热咳嗽，迁延不愈。病因疳积在先，复感外邪而发热，法须以消疳健脾、扶元培本为主。选党参、焦白术、茯苓、甘草、陈皮、姜半夏、五谷虫、青皮、神曲、佛手。服药三剂，热退腹软，胃纳亦馨，咳爽神安。因形体仍瘦，便下溏薄，再拟扶脾以固其本，续服三剂，诸恙均和。董廷瑶认为病儿的发热咳嗽，虽由外邪引发，但疳积已久，则脾虚肺弱，抗御无力。表象上似乎外症较重，实际上内因是病本，外症是病标。西医用抗生素后高热虽降，低热不清，故仍需治疗内因本病，方能解决外因标病，扶正逐邪，也即符合第三条的内容。
原则四：“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”。即有外因影响内部的，先除外因再调治其内。乔某，女，3个月大，出生后持续泄泻，最多日泻20余次，大便如蛋花汤，有时色绿夹奶块，无脱水症，小溲亦通，舌苔薄润，形神较软，药治无效。因此考虑到泻在儿身，根在母乳，于是检查乳母的蹲踞、踝膝反射等，试验为阳性，知乳母有隐性脚气病存在，故儿患“脚气性泄泻”。遂令停乳，暂饮米汤，待泻愈后人工喂养。但久泻伤脾，先予温扶中土。药用炮姜、焦山楂、炒麦芽、煨木香、陈皮、焦白术、党参、清甘草，3剂后大便即成条。此病例外因致泻是病之本，内症泄泻是病之标。分析此类泄泻，婴儿病因不明，故诸药无效。婴儿消瘦，家长忧心如焚，到处求医。董廷瑶经过长期细察，最后悟出病根在母身，母乳导致婴儿泄泻，方获治法而愈。所以为医者不仅要学识渊博，更要有巧思灵感，触类旁通而有创新。
原则五：“中外不相及，则治主病”。是说患者症状单纯，只有里证或表证，且发病后表证未影响到内部，或里证未影响到外部，只需针对目前主症进行治疗即可。
文章：董幼祺；王霞芳；封玉琳；丁惠玲；董继业
来源：中国中医药报
编辑：谭政 陆怿韵
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