镇咳祛痰药的合理用药

镇咳药、祛痰药是呼吸系统疾病的常用药，安全合理的选择有助于治疗和康复。

咳嗽是一种保护性反射活动，可将呼吸道内的粘液和异排出，排出后咳嗽症状多缓解。

一. 镇咳药的分类

1.中枢性镇咳药：选择性抑制延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用的药物。常用药包括：右美沙芬、喷托维林、地美索酯、二氧丙嗪、替培啶、福米诺苯、普罗吗酯、福尔可定、可待因。

2. 外周性镇咳药：凡是能抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经中任何一个环节而发挥镇咳作用的，都属于此类。常用药包括：苯丙哌林、普诺地嗪、甘草合剂、咳嗽糖浆。

二. 镇咳药的安全选择

1. 轻度咳嗽有利于排痰，一般无需用镇咳药，如痰液较多，单用镇咳药将使痰液滞留在气道中，有害无益。所以，只有无痰或少痰、咳嗽频繁剧烈者，才合理选择镇咳药。

2. 刺激性干咳或镇咳症状为主者，宜选用苯丙哌林、喷托维林。

3. 剧烈咳嗽者，首选非麻醉性强效镇咳药苯丙哌林，起效迅速，其镇咳效果是可待因的2~4倍；其次选择右美沙芬，其与相同剂量的可待因效果大致相同或稍强。

4. 咳嗽较弱者，宜首选用喷托维林，对咳嗽中枢有直接抑制作用，其镇咳效果为可待因的30%；其次选择可待因，镇咳迅速，尤其适合伴随胸痛的剧烈干咳。

5. 白天咳嗽者，宜首选苯丙哌林；夜间咳嗽者，宜首选右美沙芬，其镇咳效果明显，大剂量30mg时，有效时长可达8~12小时，比相同剂量可待因有效作用时间长，故能有效抑制夜间咳嗽，保证充足睡眠。

6. 对于频繁、剧烈、无痰干咳、刺激性咳嗽，可考虑应用可待因，其能直接抑制延脑的咳嗽中枢，镇咳作用强效且迅速，其强度约为吗啡的25%，尤其适用于胸膜炎伴随胸痛的咳嗽症状。

祛痰药能改变痰中黏性成分，降低痰的黏滞度，使痰易于咳出。

三. 祛痰药的分类

1. 多糖纤维素分解剂：促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白的肽链断裂，形成小分子，降低痰液的粘稠度。常用药包括：溴己新、氨溴索。

2. 黏痰溶解剂：结构中含有巯基的氨基酸，吸入后与黏蛋白的双硫键结合，可使黏蛋白分子裂解，从而降低痰液的粘稠度，使黏性痰液化而易于咳出。常用药包括：乙酰半胱氨酸。

3. 含有分解脱氧核糖核酸的酶类：促使脓性痰中DNA分解，使脓性痰黏度下降，易于咳出。常用药包括：糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶等。

4. 表面活性剂：可有效降低痰液表面张力，以降低痰液的粘稠度，使其在黏膜表面的粘附力降低，易于咳出。

5. 黏痰调节剂：能够分裂黏蛋白、糖蛋白多肽链上等分子间的二硫键，使分子变小，降低痰液黏度，改变其组分和流变学特性，同时调节黏度的分泌，并且增加黏膜纤毛的转运，从而增加痰液的排出，改善呼吸道分泌细胞的功能，修复黏膜和促进气管分泌。常用药包括：羧甲司坦、厄多司坦。

四. 镇咳药与祛痰药的联合应用

1. 对于痰液较多的咳嗽，以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，与祛痰药合用，有利于痰液排出和加强镇咳效果，避免痰液阻塞气道。

2. 对于痰液特别多的湿性咳嗽，如肺脓肿，应慎重用药，避免痰液排出受阻滞留于呼吸道内，加重感染。

3. 对于呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道，引起气急、窒息者，可以及时应用司坦类黏液调节剂（羧甲司坦）、祛痰剂（氨溴索），降低痰液黏度，使痰液快速排出。

4. 应用镇咳药后，可能引起痰液增稠或痰液滞留在呼吸道内，应避免用于慢性呼吸道感染；镇咳药可能增加呼吸抑制的风险，也应避免用于哮喘病人。

5. 祛痰药仅对痰的症状有改善作用，在使用过程中还应注意咳嗽、咳痰的病因，应用祛痰药7日后未见好转，应及时就医。祛痰药治疗4周后，若无效果，应停止用药。

6. 对于支气管痉挛者，可选用外周性镇咳药，其具有局麻作用、支气管平滑肌解痉作用、呼吸道黏膜保护作用，药物可以在呼吸道壁形成一层保护膜，保护咽部黏膜免受刺激，消除呼吸道炎症和痰液，起到缓解咳嗽祛痰的效果。如，复方甘草合剂、甘草流浸膏、甘草糖浆、止嗽糖浆。

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