易望丰1 ，杨爱萍2 ，曾斌芳3*
不孕症（Sterility） 病因复杂，治疗并非一法一方可解决。 清代名医陈士铎《石室秘录》对不孕症的病因和治法均有深刻认识，涉及面广，思路清晰，内涵深刻，具有较强的临床指导意义。 笔者曾对《石室秘录》关于不孕症的十大病因进行了初步探讨 [1] ，本文试就有关治法作一简要分析，以便开拓不孕症的中医临床诊疗思路。
1 胎胞冷者温之
宫寒不孕采用温暖子宫法治疗。《石室秘录·卷五·论子嗣》 [2] 中说： “胎胞之脉，所以受物者也，暖则生物，而冷则杀物矣。 ”造成宫寒的原因，内为肾阳亏虚，命门火衰，外因感受寒邪，客于胞宫。《女科经纶》也强调： “虚则风寒乘袭子宫，则绝孕无子。 非得温暖药，则无以去风寒而资化育之妙，惟用辛温剂，加引 经至下焦， 走肾及心胞， 散风寒， 暖子宫为要也。 ”
临床思路： 不孕属于宫寒者临床较为多见， 证见小腹清冷、喜暖、月 经错后、量少色黯、夹有血块、经期小腹冷痛、白带质稀、舌苔白、脉沉紧或沉迟等。 胞宫冷者温之只是基本治法，临床尚须酌情变通，如温经散寒、温阳补肾、暖宫助孕，方用温经汤、毓鳞珠等。 部分患者需对子宫、子宫内膜、宫颈、激素、排卵及卵泡质量等方面详细检查， 从而制定针对性治疗方法。
2 脾胃寒者暖之
脾胃寒所致的不孕采用温暖脾胃法治疗。 《石室秘录》认为： “脾胃虚寒，则带脉之间必然无力，精即射入于胞胎， 又安能胜任呼。 ”因脾胃为后天之本，气血生化之源，化源不足则无以养胎；且后天之脾与先天之肾互相影响： 后天不足，无以养先天；先天肾虚寒凝， 不能升腾后天脾胃之气， 往往出现脾肾两虚之不孕，故法当暖脾胃，滋化源以助孕。
临床思路： 脾胃寒所致的不孕症临床主要表现为两个方面， 一是脾虚消化吸收障碍， 缺乏维生素及微量元素等精微物质， 导致营养不良性不孕症；二是脾虚健运失司，水湿内停，久则形成痰浊瘀毒，侵蚀胞宫，影响精子进入后的生存和活动能力。 临床治疗大法是温暖脾胃， 可酌情应用健脾益气、燥湿散寒、升阳温通、治带助孕等法， 可选用理中汤、暖宫汤等方药治疗。
3 带脉急者缓之
带脉宜缓不宜急，带脉拘急所致的不孕症以舒缓之法治之。 《石室秘录》曰： “带脉急者，由于腰脐之不利也，腰脐不利，则胞胎无力，又安能载物乎。 ”故带脉急者症见少腹之间拘急不适、或有紧迫之状、久不生育，或因带脉约束无力，虽孕而见滑胎早产。
临床思路： 带脉如腰带，斜行少腹， 少腹之内正是输卵管之所在， 输卵管因素约占不孕原因[3] 的20%~40%，如各种感染导致粘膜破坏、粘连、积水或阻塞而致不孕； 还有输卵管发育不全、管壁收缩功能减弱、上皮纤毛蠕动减退等均为不孕之因。 治疗以舒缓、疏通为要， 方用宽带汤、桂枝茯苓丸等； 对于双侧输卵管完全不通不能正常妊娠者，可考虑采用人类辅助生殖技术（ART） 方法。
4 肝气郁者开之
肝气郁结而致不孕者以开郁为大法。 《石室秘录》说： “肝气郁则心境不舒，何能为欢于床第。 ”肝藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。 《万氏女科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。 ”女子以肝为先天，《傅青主女科》中提出“嫉妒不孕”的说法，认为妇人有怀抱素恶，不能生子者，是肝气郁结所致，治疗可用心理疏导配合中药开郁以助孕。
临床思路： 肝的藏血功能和疏泄功能相互协调，肝气条达，则血脉畅通，经候如常，若情志不畅，肝气郁结， 疏泄失常， 则血脉失畅， 气血不和， 月 经失调，可致不孕。 故在临床辨证论治中，一定要重视肝郁病机，要注重用舒肝解郁，舒肝清热，舒肝养阴等法，方用开郁顺气汤、逍遥散等。
5 痰气盛者消之
因痰盛而致不孕者治疗宜用消痰之法。 《石室秘录》说： “痰气盛者，必肥妇也，毋论身肥则下体过胖，子宫缩入，难以受精。 ”朱丹溪亦认为： “肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也。 ”此处之痰并非指吐之可见的有形之痰，以无形之痰为主，故用消痰之法。
临床思路： 痰湿内盛， 阻塞气机， 冲任失司， 躯脂满溢， 闭塞胞宫， 损伤脾气， 脾失健运， 痰湿更加无以运化，流注下焦，壅于胞脉，而致不孕。 主证为形体肥胖，面色晄白，月 经紊乱，带盛稠粘，头晕心悸、口淡、苔白腻，脉滑。 治宜健脾益气、消痰化浊，方取二陈汤、启宫丸加减，消痰助孕。
6 肝火旺者平之
不孕因于肝火者当采用平肝泻火之法。 《石室秘录》说： “相火旺者， 则过于焚烧， 焦干之地， 又苦草木之难生。 ”《傅青主女科》说： “相火偏旺，精血同源， 精血亏者， 即阴血之不足也， 水亏则木火易动，火炽则精血亦受其灼， 以致氤氲之气渐灭， 故男施而女不孕”。 水不足则火太旺， 阴精亏损则无以养胎，自当平肝降火，养阴补水，以滋生化。
临床思路： 肝火旺者临床多见于妇科各种炎症所致的不孕症， 亦见于某些激素分泌过多， 比如高催乳素血症、 高雄激素血症， 甲 状腺机能亢进症等 [4] 。 因“气有余便是火”，肝火旺常为肝气郁进一步发展所致， 故肝火旺者具有肝气郁证基本症状，兼有口舌生疮， 小便短赤， 大便秘结， 舌红脉数等火候。 治疗以泻火为主，佐以平肝、理气、滋阴、益肾之品，方用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等化裁。
7 肾水衰者补之
因肾水衰少所致的不孕症以补益肾水为主。《石室秘录》说： “肾水衰者， 则子宫燥涸， 禾苗无雨露之润，亦成萎黄，必有坠胎之叹。 ”朱丹溪也曾指出： “夫不孕由于血少， 血少则热， 其原必起于真阴不足，真阴不足则阳胜而内热，内热则荣血枯，故不孕。 ”阴血同源，血海不充，子宫干涩，或阴虚内热，热扰冲任，均不能成孕。 唯实天癸之源，补充肾水可以助孕。
临床思路： 肾水衰少所致的不孕症也是较为常见的。 由于中医“肾”的含义比较广泛，与肾脏、肾上腺以及脑垂体、甲状腺、胸腺、卵巢等内分泌组织均有关系。“肾水衰”可见于：排卵功能障碍、功能性月经稀少、西蒙症、甲状腺功能低下症等。 主症有经乱量少、形体消瘦、头晕目涩、耳如蝉鸣、腰膝酸软、五心烦热等。 治宜滋阴补肾为主，方取六味地黄丸、养阴种子汤等。
8 任督病者除之
因任脉和督脉之病所致不孕者当治疗相应的疾病。《石室秘录》说： “任督之间，倘有疝瘕之症，则精不能施，因外有所障也。 ”任脉和督脉也是经络中的奇经八脉， 都与胎孕有关。 《内经》提出“任主胞胎”、 “督脉有病，其女子不孕”。 故任督之脉有病，阴阳失调， 男精女血不合则不能成孕， 当根据病状酌情处理。
临床思路： 现代研究表明，任脉和督脉的病症，关系到下丘脑—垂体—卵巢轴调控失常， 由此可引起内分泌失调、月 经紊乱、子宫内膜病变、以及精卵不能结合或受精卵着床障碍等 [5] ，均为不孕之因。 而“疝瘕之症”属于子宫肌瘤等病变， 除用调周汤、宫瘤消等中药辨证治疗外，必要时可用手术以除之。
9 膀胱气化不行者助其肾气
由膀胱气化不行所致不孕当补肾以助气化。《石室秘录》说： “膀胱与胞胎相近， 倘气化不行， 则水湿之气必且渗入于胎胞，而不能受妊矣”。 气化是生命活动的基本方式， 气化不行则小便不利， 湿渗胞胎而影响受孕； 而膀胱之气化有赖肾气之鼓动，故治疗当先助其肾气。
临床思路： 膀胱气化不行不仅表现为小便不利， 还因气化失常表现为生命活动功能障碍， 多与部分免疫性疾病有关，如透明带问题致精子和卵子不能相结合、或受精卵着床障碍等。 膀胱气化不行主证为不便不利、或小便频数、艰涩不畅、小腹胀痛、足胫肿胀、久不受孕，法当益肾气、健膀胱、助气化、利小便，可用五苓散、化水种子汤等。
10 气血虚不能摄胎者益其气血
《石室秘录》 说： “女子怀胎， 必气血足而后能养， 倘气虚则阳衰， 血虚则阴衰， 气血双虚， 则胞胎下坠而不能升举， 小产之不能免也。 ”女性以血为本，以血为用，以气为顺，气为血帅，血为气母，血和气相互滋生，相互依存，相互影响。 气和血对女性受孕至关重要， 虚则无以养胎或固胎， 治疗以补益气血为主。
临床思路： 临床上证属气血亏虚者， 经行延后、量少色淡、面色萎黄、头晕目 涩、皮肤不润、舌淡苔薄、脉象细弱。 治宜养血益气，调经种子；方用八珍汤、寿胎丸等。 然气虚可致血虚，血虚亦可致气虚，气虚可至气滞， 气滞又可导致血瘀， 血瘀又可影响气血之运行，最终导致不孕或堕胎小产。 故须视患者病情， 随证组方遣药， 使患者血气调和， 血脉通利，孕育乃成。
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