吴永刚
临床上失眠常因心理因素影响，往往缠绵难愈。近日治疗一长期失眠患者，颇有体会。
朱女士，女，43岁，职员，深圳益田村。
2009年7月30日 初诊。
【现病史】该患近七年来常夜寐欠安，每于工作压力过大或情绪波动则入眠难，眠后梦多易醒，白日头部昏昏沉沉，常年以安眠药维持。近两个月入眠极难，甚则彻夜难眠，大量口服舒乐安定也很难入眠，伴有头痛，乏力，心悸，心烦，难以胜任工作。经中西医治疗未见好转，经人介绍来此延医。
【刻诊】 夜寐不安七年多，近两个月入眠极难，眠后易醒，伴有头痛，乏力，心悸，心烦。舌质淡，苔薄，脉沉细。印诊：失眠症（不寐）。
【医案】 依此脉症，辨为心阴不足，虚火自扰。清热养阴除烦，酸枣仁汤加减。
川芎30 知母20 酸枣仁30 茯苓30 柏子仁20
生地20 龙齿20 太子参30 五味子15 炙甘草10 五剂水煎服
2009年8月6日 二诊
上方后效果不显，入眠仍难，心悸甚，舌质淡，苔薄，脉沉弦缓。
熟地30 五味子15 麦冬20 茯苓30 枸杞20
酸枣仁30 柏子仁20 砂仁10 阿胶（烊化）15
生牡蛎50 珍珠母30 炙甘草15 七剂水煎服
2009年8月13日 三诊
上方后仍入眠难，白日但欲寐。平素畏风，四末冷，饮冷则泄，寐后头昏，心悸显，舌脉如前。
炙甘草30 桂枝30 干姜20 白术15 太子参30
麦冬20 茯苓30 酸枣仁30 阿胶（烊化）15
煅牡蛎30 珍珠母30 七剂水煎服
2009年8月20日 四诊
上方后无效，入寐仍难。患者自诉平素畏风，现正值三伏，暑热难耐，入夜不开空调闷热难耐，开空调（27℃）则怕冷需盖厚被（四斤重）方可安卧。同时伴有双脚需负重物，否则如针扎。舌脉如前。
桂枝20 白芍20 生黄芪50 生白术20 防风15
茯苓30 酸枣仁30 细辛5 五味子10 炙甘草30
制附子30（先煎） 生姜15 大枣10枚 三剂水煎服
2009年8月26日 五诊
上方后入眠可，寐尚安，症已缓，其药已对证。此不寐实乃表气虚，阳不入阴所致，舌脉如前。守方七剂水煎服，以祛余症。
2009年9月2日 六诊
上方后入夜脚麻已，惟后背拘急疼痛仍在，尤其空调下。舌脉如前。再进五剂以善其后。
【按】
不寐一证即今之失眠。其核心病机乃阳不入阴，心神不安。临证之时，不寐的原因当责之于虚实两端，虚责之于心脾肝肾，气血不足；实则肝火痰浊，总以邪扰于心与心失所养，致心神难安为辨证核心。《景岳全书.不寐》描述此证最为中肯：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不寐者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”可谓言简意赅，临证颇为适用。
本例患者病不寐已七年余，初诊时依据头痛，乏力，心悸，心烦，舌质淡，苔薄，脉沉细等脉症，辨为心阴不足，虚火自扰。治以酸枣仁汤加减，无效！二诊时入眠仍难，心悸甚，遂加大养心阴之力仍难取效！三诊时患者自述平素畏风，四末冷，饮冷则泄，考虑此心悸乃心阳虚不能自持所致，炙甘草汤加减治疗。四诊时患者表述入寐仍难，经详细追问，患者平素畏风剧，就诊之时正值三伏，暑热难耐，入夜不开空调闷热难耐，开空调（27℃）则怕冷需盖厚被（四斤重）方可安卧，同时伴有双脚需负重物，否则如针扎。可见卫阳已伤，状若城门洞开，邪气直入，入夜更甚！依此点辨为表气虚，阳难入阴之证。处以桂枝加附子汤加减。该方桂枝加附子汤原方重用附子（30克）意在实表；生黄芪、生白术、防风取玉屏风之意，以助实表之力；细辛、五味子适肺性而外和皮毛；茯苓、酸枣仁宁心安神。三剂服后入眠可，寐安，诸症渐缓，药证相符，其效毕现！
纵观该医案，不寐一症，当细心体悟阳不入阴这一核心病机。寐者眠也，寤者醒也。白日寤夜晚寐这是自然规律，“阳气者，若天与日”，其循行规律如同太阳一般，白日循于阳二十五度，夜晚循于阴二十五度。阳气白日循于阳（出于阴）人们处于清醒状态，从事各种生理活动，夜晚阳气循于阴（入于阴）则处于入眠状态，周围万籁寂静，人也是自然产物，必“道法自然”。西医将这一现象称为生物钟。
“心者，君主之官”，主司神明。神者多意，白天人之一切外在表现（包括心理活动）均可称为神，夜晚人入眠则神归位（心）。这一切都是随着阳气循行变化而实现的，晚上六时阳气开始入阴，半夜十二时阳气入里最深，也是睡眠最深的时候，半夜十二点以后阳气开始出阴，此时睡眠变浅，清晨6时阳气完全出阴，人们清醒开始一天的工作。实际上，睡眠是最佳的养阳气的过程，睡眠充足则白日精力充沛，睡眠不佳则白日昏沉，正是此意。现代保健医学也将充足的睡眠纳入健康的四大基石，可见睡眠的重要！
不寐是阳不入阴，就是失眠；不寤就是阳不出阴（见于昏迷、嗜睡的患者）。引起阳不入阴的原因无外乎虚实两端，一者邪气所扰，一者心失所养，而致阳不入阴，神不能内舍于位（心），亦有因虚致实之证。辨证之时当要体察五脏，寻求虚实所在，其病位总在乎于心。
该患初期以心阴虚生火，养阴清热除烦治之，无效！二诊加大养心阴之力仍无效！三诊从心阳虚辨治效不显！四诊经详细追问平素症状，辨为卫阳虚，阳不入阴，终获临床疗效！该患平素卫阳虚，入夜阴气当令，卫阳虚益甚，外邪稍扰及，阳气很难入阴，心神难安，而致不寐。可见临证辨证之时问诊之重要！
寤寐本是一个自然的过程，当遇事多思之时也很难入寐。所以，临证除用药外，移情移性（心理疏导）也很重要，否则服多少药也枉然！
2009，10，3 （周六）仲秋 家
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