临床有没有遇到过一些心电图是一眼看上去确实是急重症,但究竟是哪个病呢?还需要仔细辨别区分下。
比如急性心肌缺血和心肌梗死,两者为一个疾病的两种表现形式,在心电图上都存在ST-T段改变,T波改变以及病理Q波等,但两者的首要处理方式有差异,在临床上,快速识别异常,对接下来的诊疗方案的拟定很重要。
1、心肌缺血
女性,54岁,每日清晨发作胸痛2个月,次日胸痛剧烈急诊。发现血压增高3个月,急诊室血压高大188/115mmHg。急诊当日共记录3次心电图。
8:00 图:V1~V3导联呈QS型,ST段抬高,T波直立。V4导联呈qR型,ST段抬高,T波直立。V5导联ST段抬高,T波直立。V6导联ST段压低,T波正负双向。QT间期延长。
8:05 图:治疗后,V1~V3导联R波出现(红色圆圈所示),V1和V2导联呈rS型,ST段抬高,T波正负双向。V3导联呈R型,ST段抬高,T波正负双向,V4~V6导联ST段压低,T波负向双向。QT间期延长。
V1~V3导联R波的出现,提示心肌活力有所恢复,使得心肌缺血未向心肌梗死发展。
9:00图:和8:05图相似,但V2~V4导联T波倒置更深。QT间期延长。
【诊断】ST-T改变和异常Q波,提示心肌缺血。
患者稍微缓解后,做了心脏超声,超声回报心脏结构和功能未见明显异常。冠脉造影:左前降支近段99%狭窄,中段50%狭窄。
心电图在ST-T改变的同时,QRS波出现改变,QRS波改变反映了严重心肌缺血/梗死区域电活动的改变,严重和持续的心肌缺血会导致心肌丧失活力而坏死,在心电图上的体现是Q波,但Q波的出现不意味着心肌完全丧失活力,积极治疗仍能使心肌恢复活力。临床上需要及时发现心肌缺血的症状,并积极采取扩张冠脉、抗心律失常等措施,减少心肌梗死的发生。
2、超急性期心肌梗死
患者,男性,71岁,发作性胸痛1个月入院。在接受冠脉造影前晚,紧张失眠。凌晨3时半许突发剧烈胸痛,大汗淋漓,立即记录心电图,如图1,记录心电图后即可进行溶栓和扩血管治疗,约2小时后,胸痛缓解,记录心电图如图2。
图1:I、aVL 、V2~V6导联ST段抬高,T波高耸,尤其是V3和V4导联,显著抬高的ST段与R波和高耸的T波形成单向曲线,II、III、aVF、 V1导联ST段压低,所有导联未见异常Q波,按照急性心肌梗死的分期诊断,心电图诊断应是超急性心肌梗死。
图2:紧急治疗后,胸痛缓解后的心电图,上述ST段显著抬高的现象消失,仅III和aVF导联可见T波倒置。所有导联未见异常Q波。可判断患者没有因为严重的心肌缺血而发生急性心肌梗死。
缓解后,行冠脉造影,结果提示:左前降支近段90%狭窄,心脏超声检查未见室壁运动异常。
急性心肌梗死发生后, 心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和发病时间可将心肌梗死分为超急性期、急性期、亚急性期及陈旧期。
3、心肌梗死
男性,50岁,3天前在外出差时,突发胸痛,曾在外院急诊治疗,经治疗后,胸痛有所缓解,返家后前来门诊就诊。
其在外院急诊治疗的心电图如下:
在外院急诊住院期间,心电图已经可以见到急性心肌梗死经典的ST-T动态演变过程(紫红色方形框):在第一次心电图记录中,超急性期ST段抬高伴T波高尖,同时已经出现R波的递增不良(红色圆圈所示),此时心肌梗死的诊断已经可以明确,但当时患者在外院未明确急性心肌梗死诊断,错过了溶栓治疗最佳时期,心肌梗死向急性期发展,ST段抬高下降,高尖的T波下降并成倒置。
待其回家,于当地门诊就诊,所做的心电图如下:
R波:V2和V3导联R波振幅
ST段:V2~V4导联ST段抬高,伴T波深或巨大倒置
T波: I、aVL、V5和V6导联T波倒置或深倒置
QT间期:394ms
【诊断】1.急性前壁心肌梗死
2.QT间期延长
快速准确的辨别心肌梗死分期的心电图,就可为患者争取到溶栓治疗的黄金时间!一旦漏诊,心肌梗死过了超急性期,那就无法再逆转。
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