《缓和医疗》第五讲：为什么要放弃心肺复苏
说到心肺复苏，我们会想到电影或电视剧中那些戏剧化的场景。突然遭遇不测倒地不醒的人，被按压心脏或嘴对嘴吹气，然后有人转危为安，有人则一睡不起……真得感谢导演和演员们将这些动作做得如此逼真。简单来说，心肺复苏正是这些场景中被表现的，在心跳或呼吸突然停止之后要马上进行的，旨在使其恢复的过程。
心肺复苏的关键，首先是通过按压胸廓建立人工心跳，并通过从病人的口腔通入气体的方法来尝试恢复呼吸。然后，会将一根导管经口腔插入呼吸道内，使人工呼吸更为有效。有时还会对心脏进行电击，并经过静脉注入各种药物。必要时还会打开胸腔对心脏进行直接按摩。有效的心肺复苏手法，要求将胸的中部向下按压至少5cm每分钟至少100 次。电击和气管插管都要在尽量短的时间内完成，有时为争取时间，操作者动作难免粗暴。心肺复苏引起创伤、疼痛、甚至导致肋骨骨折、肝脏损伤或其他严重问题时有发生，其比例在对儿童施行的心肺复苏中更高。
公正地说，心肺苏有时是挽救生命唯一有效的方法。尤其是在心脏病发作或原本健康的人遭遇意外事故的时候。但是，对于患有严重进行性疾病，尤其是处于疾病末期的病人，心肺复苏的成功率很小。因为心跳和呼吸最终还是会因为疾病的进展而衰竭。也就是说，心肺复苏即使暂时成功也无法达到挽救生命的目的。因为患者虚弱的身体状况将很快使心跳和呼吸再次衰竭。另外一种可能是心肺复苏只取得部分成功。比如病人心跳恢复了，但依旧很虚弱而不能维持自主呼吸，那就需要连续几天、几星期、几个月或更长时间使用呼吸机。此外，当大脑永久性损伤，病人处在不可逆转的昏迷或持续植物状态时，心肺复苏也许能帮助恢复某些生命体征，但丝毫不能改善他们的生存质量。
那么，对于处在疾病末期的人，在他们心肺功能逐渐衰竭并最终完全丧失的时候，是否还需要进行心肺复苏呢？
尤其是那些已经同意进入缓和医疗，同意不再以治愈疾病为目的，已经能接受死亡近期来临的人来说，进行心肺复苏显然是不适当且完全不符合医学伦理三原则[i]的。所以，在同意进入缓和医疗之前，病人应该通过填写生前预嘱(Living Will)明确表示对这种情况的理解和认同。从理论上说，所有认同缓和医疗原则的病人，等于同时认同了在临终或心肺功能发生衰竭的时候放弃心肺复苏。
台湾于2000年通过《安宁缓和医疗条例》，允许末期病人放弃心肺复苏术后，经过多次补充和修订，对放弃心肺复苏的各种情况有很详细的解释和界定。据安宁缓和医疗条例第七条第1 项：不施行心肺复苏术，应符合下列规定：一、应由二位医师诊断确为末期病人。二、应有意愿人签署之意愿书。 但未成年人签署意愿书时，应得其法定代理人之同意[ii]。第七条第3项：末期病人意识昏迷或无法清楚表达意愿时，由其最近亲属出具同意书代替之。但不得与末期病人於意识昏迷或无法清楚表达意愿前明示之意思表示相反。第七条第4项：前项最近亲属之范围如下：一、配偶。二、成人子女、孙子女。三、父母。四、兄弟姊妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三亲等旁系血亲。七、姻亲等直系姻亲。第七条第7项，最近亲属未及于医师施行心肺复苏术前，依第3项至第5项规定出具同意书时，原施予之心肺复苏术，得经医疗委任代理人或第4项第1款至第3款之亲属(配偶,子女,孙子女,父母)一致共同签署终止或撤除心肺复苏术同意书，并经该医疗机构之医学伦理委员会审查通过后， 予以终止或撤除心肺复苏术[iii]……
不厌其详引用这些法律条文，是为了说明：第一，放弃心肺复苏在保证缓和医疗的完整和有效性方面是多么重要。第二，放弃心肺复苏是一项重大决定，事涉生命尊严、宗教信仰、伦理道德、医疗常规及病人家庭等复杂问题，必需慎之又慎。
目前在所有国家和地区开展的缓和医疗服务，都有要求患者本人通过填写“生前预嘱”文件（有时也被叫做“预前指示”、“预先嘱咐”等等）或其他文件，明确表达是否在疾病末期放弃使用心肺复苏的选择。当然，这是非常个人化的选择，并没有对错之分。但需要明白的是，放弃心肺复苏是对缓和医疗原则的认同，从操作流程上说，则是执行缓和医疗的前提。在许多国家和地区，已经把缓和医疗费用支付纳入或部分纳入社会医疗保险范围。所以，选择缓和医疗并同时选择放弃临终时的心肺复苏就成了关乎政府、家庭和个人的经济决策。尽早开始对这个问题的关注，尽可能弄清楚各种细节以及各种选择带来的实质性后果，并能通过正式明确的表达以实现自己的意愿，不仅是一件关乎精神世界的事情，更是一种现实的财务安排。要知道，在做出关键性选择之前，与家人和专业工作者对问题讨论得越深入，就越容易做出符合自己需要的选择。事先的，从容的讨论和研究最好从现在就开始。
[i] 医学伦理三原则：1、有益，不伤害 2、尊重 3、公平
[ii] 陈荣基，台湾莲花基金会理事长，台湾安宁照顾基金会理事长 ，医学PPT课《安宁疗护的哲理、历史、作业模式、现况与展望》，http://www.docin.com/p-438131531.html
[iii] 同上
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