康德智教授：自发性脑出血外科治疗临床研究进展

自发性脑出血外科治疗临床研究进展

出血性脑卒中定义：

出血性卒中指原发性非外伤性脑出血，也称自发性脑出血，急性期病死率约为30％～40％，是急性脑血管病中最高的。

流行病学调查（三高）

发病率高：发病率为60-80/10万人口，占我国急性脑血管病的30%左右。

病死率高：急性期死亡率为30%-40%，是急性脑血管病中最高的。

医疗费用高：全国每年用于治疗脑血管病的费用在100亿元以上，加上各种经济损失，每年因本病支出约200亿元，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。

自发性脑出血分类

原发性：占78-88%高血压脑出血、脑淀粉样变血管病。

继发性：占12-22%，动脉瘤、AVM、dAVF、缺血性中风出血、肿瘤、静脉血栓形成。

不同类型ICH

高血压性，脑淀粉样血管病(占脑叶出血12-15%、易复发)，ApoE2脑叶，ApoE4深部。

2年内再出血：22%(脑叶)：4%(深部)

急性期血肿扩大的预测

平扫CT：形状和密度；平扫CT：低密度灶；增强CT：漏出征

急性期血压的控制与预后

研究启示：1.早期加强降血压（收缩压目标140mmHg）是安全可行的；2.早期加强降血压似乎能预防血肿的增长；3.早期加强降血压与预后的相关性尚不明确，需进一步研究。

微创技术血肿清除

早期手术治疗组与常规保守治疗组预后无明显差异；分析发现，对于血肿距脑表面小于1cm的患者，早期手术组获益大于保守治疗组。早期手术治疗不会增加死亡率和致残率；手术可能优于保守治疗，但统计上无明显意义。微创锥颅碎吸引流+尿激酶注入血肿清除是安全实用的临床技术，可改善患者独立生存预后。

国内外新技术的开发运用

2014年，德国海德堡大学附属医院报道了单中心研究数据，提出CT图像引导下内镜清血肿是安全的，能有效降低血肿体积，并可能改善患者预后。

2014 年，美国FDA 通过了Apollo系统的应用，在内窥镜指导下的脑室系统的神经外科手术，能够有控制地抽吸软组织和液体。

2015年，日本山口大学医学院单中心数据显示，B超实时导航下内镜血肿清除，能减少血肿清除过程中颅脑损伤及改善患者预后2016年哈尔滨医科大学附属第一医院的liu li等人提出一套原创性的单人双手操作的双通道内镜系统，以清除脑深部及脑室的血肿。

2016年解放军总院陈晓雷医生等人提出可利用智能手机的运用程序（FUSED app）来定位血肿的体表投影位置，以辅助急诊血肿穿刺及内镜血肿清除。

CT引导或立体定向仪辅助下血肿穿刺术、导航下内镜血肿清除术等新技术已在国内外普遍开展，但目前尚缺乏高级别临床证据。

脑室出血阿替普酶的运用（CLEAR III）

CLEAR III实验主要结果：在IVH出血量>20立方厘米的亚组患者中，脑室内注射rt-PA 显著改善功能评分结果（mRS评分 0-3分）；

出血性卒中外科治疗研究现状

1、国内外多中心合作研究外科医生参与度较低：国内神经内科研究团队，国际卒中研究参与度较高，包括出血性和缺血性卒中。但神经外科参与度相对较低。

2、国内各级别医院间治疗和研究相对独立：各级医院治疗方法多种多样，从传统的去骨瓣(DC)、开颅血肿清除、锥颅碎吸引流、立体定向穿刺引流和导航内镜下血肿清除均有运用。诊治体系和模式尚欠规范、统一。各级医院间尚未形成良好的科研协作。

3、国际承认的高级别证据数据少：国内病人多、治疗方式多，但外科治疗研究数据分散，对国际出血性卒中研究贡献少，几乎无高级别外科数据证据产生。