2020-06-16原创： 重症医学
日常工作和考试中，很多检验人看到凝血五项（PT、APTT、TT、FBG和DD）结果，往往是一脸懵逼。这是什么原因呢？如何解决？看完本文相信你一定会有所收获。
凝血结果在临床医学中的重要性，是不言自明的。但我们看看教科书上对凝血的讲解，往往都是从“瀑布学说”开始的，之后是通篇的A因子如何激活B因子，B因子又如何激活C因子。
这种文字看上几行，大多数初学者都合上书，直接去找周公解读化验单了。
事实上，我们完全可以在不怎么了解凝血理论的情况下，看懂一般的凝血报告。
先来一张很关键的示意图：
别急，这张图只是为了展示凝血五项中，每种检测所涉及的凝血因子或过程。
你也完全不需要记住这个图。而只需在遇到异常结果时，回过头再来看这幅图。
闲言少叙，干货来了：
PT ↑，其余四项正常
口服抗凝药（华法林），轻度维生素K缺乏，VII缺乏
APTT ↑，其余四项正常
不存在出血：狼疮抗凝物，XII、PK、HK缺陷
存在出血：VIII、IX、XI缺乏（血友病），获得性血友病，血管性血友病
FBG ↑，其余三项正常
妊娠，炎症反应，创伤
PT ↑ APTT ↑，其余三项正常
口服抗凝药（华法林），Vit K缺乏，鼠药中毒，X、V、II缺乏，采血量不足，HCT增高，EDTA污染
APTT ↑ TT ↑，其余两项正常
肝素污染
PT ↑ APTT ↑ TT ↑，FBG ↓，DD 正常/↑
肝病，纤维蛋白原缺乏或异常
PT ↑ APTT ↑ TT ↑，FBG ↓，DD ↑↑
DIC
凝血四项均无法测出，DD可测出
标本凝固
最全解读：
模式1：PT明显升高，其余四项正常
这种模式最常见的原因是，患者刚开始服用抗凝药物华法林，或存在轻度的维生素K缺乏。因为PT检测中涉及的VII的半衰期很短，所以患者的凝血结果仅表现为PT升高，且通常其PT结果不会超过参考上限的一倍。
造成这种模式的另一种可能是，患者先天性缺乏VII。当然，这是十分罕见的情况。
模式2：APTT明显升高，其余四项正常
当APTT明显升高时，根据患者有无出血的临床表现，可分为两类情况：
（1）患者存在出血。那最可能的是先天性缺乏VIII、IX、XI因子，也就是先天性血友病。
或者患者体内存在因子抑制物，最常见的是VIII因子抑制物，也就是获得性血友病。要初步的鉴别这两类疾病，可采用血浆混合试验。
此外，血管性血友病的患者，APTT也可能单纯升高。
（2）当患者不存在出血表现时，APTT升高可能是患者体内存在的狼疮抗凝物（抗磷脂抗体）导致的。
此外因子XII、激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HK）缺乏也会导致APTT升高，但这些情况极为鲜见。
模式3：FBG升高，其余四项正常
因为FBG不仅是一种凝血因子，同时也是一种急性时相反应蛋白。因此，在一些炎症、创伤和妊娠等情况下，它都可能升高。
模式4：PT和APTT明显升高，其余三项正常
出现这种模式的最常见的原因是：患者缺乏维生素K/口服抗凝药（华法林）/特定类型的鼠药中毒。而这三种情况都与维生素K有关。
因为，维生素K对凝血因子II、VII、IX和X的活化十分重要。因此，当患者由于摄入不足，或长期使用抗生素，杀灭了可以合成维生素K的肠道菌群时，就会出现出血和PT/APTT升高。
而抗凝药华法林和一些灭鼠药（如溴敌隆、溴鼠灵），则是作为维生素K拮抗剂，使上述四种因子活性降低。
当凝血标本采血量明显不足，或患者的红细胞压积明显增高时，导致抗凝剂与血浆比例失衡时，也会出现PT和APTT假性偏高，这类情况要与病理性增高相区别。
另外，如果护士妹妹，“神不知鬼不觉”的把紫头管中的血（含络合剂EDTAK），偷偷倒进了蓝头管送检，那也会出现这种结果。此时，测一下血浆中的钾离子浓度，就真相大白了。
此外，先天性缺乏因子X、V、II中的一种时，也会出现PT和APTT的共同延长（可查看前面的图片理帮助理解）。当然，这是十分罕见的情形。
模式5：APTT和TT明显升高，其余三项正常
这种情况，一般是由于凝血标本采集不规范，标本中混有肝素导致的。
因为PT的试剂中，含有能中和肝素的组分。而FBG检测一般是对血浆10倍稀释后检测的。所以，肝素对这两个项目一般无干扰。
模式6：PT、APTT和TT明显升高，FBG偏低，DD正常或升高
这种模式，最常见的原因是肝病（如肝硬化），导致肝脏合成的各种凝血因子不足。
此外很罕见的情况是，先天性缺乏纤维蛋白原或纤维蛋白原结构异常。
模式7：PT、APTT和TT明显升高，FBG偏低，DD明显升高
出现模式7时，意味着患者凶多吉少——发生了弥散性血管内凝血（DIC）。DIC常见于产科意外、脓毒血症、恶性肿瘤等患者中。
要鉴别模式6和7，除了DIC时，DD结果往往更高外。还可结合患者基本情况和病史进行判断。
模式8：前四项均无法测出，DD可测出
遇到这种情况，你就有必要睁大眼睛，重新审视一下这份凝血标本了。这种情况下，多半是标本已经凝固了。
当然，遇到一份异常的凝血结果，且与患者的临床表现不符时，我们都有必要再次确认标本是OK的。
看完这个表，有的同学可能会说了：“老师，你这表不全啊，我遇到的下面这个模式，里面就没有啊”
PT：25 s（参考范围10-15 s）
FBG 1.9 g/L（参考范围2.0-4.0 g/L），其余三项正常。
同学，检验报告可不能教条的去看哦。这份结果当然是考虑模式1喽。
参考文献
R A McPherson, M R Pincus, eds. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed., Philadelphia, PA: Saunders, 2012, 785-800.
