教授、主任医师、博士生导师。在功能性吞咽障碍的评估与治疗、肉毒毒素注射治疗肌痉挛、脑损伤后的运动及认知障碍康复等方面经验丰富，特别在神经性吞咽障碍领域的诊治水平在国内处于领导地位，在国际上享有盛誉。 现任中山大学附属第三医院康复医学科主任，中山大学康复治疗学系副主任，中国康复医学会脑血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会康复医师分会常务委员；广东省康复医学会会长；广东省康复医师分会常务委员；中华物理医学与康复杂志副主编。
吞咽障碍患者是基层医疗机构的一个庞大群体，但基层医疗机构因设施、人员等种种条件限制，相关科室的设立不完善，致使很多患者得不到有效的治疗。我们有幸邀请到中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林教授为我们介绍吞咽障碍诊治的“基层适宜技术”。
吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉食道括约肌或食道功能受损，不能安全、有效地把食物由口送到胃内，由此产生的进食困难。其中，呛咳是进食不安全的一个典型表现，而进食量足却依然“食不果腹”“缺斤少两”，则是吞咽障碍导致进食有效性低的表现。
吞咽障碍分为器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍两类，若因吞咽障碍导致食物误入气管，可引起反复肺部感染、吸入性肺炎等并发症，临床应该引起重视。
筛查的目的是要快速、简便地找出高危人群，并判断其是否需要进一步的诊断性检查。窦祖林教授介绍，当医生遇到以下临床表现的患者，应该立即想到吞咽障碍的可能：喝水呛咳、流口水、吃饭洒饭粒、吞咽痛、进食后突发呼吸困难、食欲减退、营养不良、反复发热等等。下一步，可通过询问患者以及家属，让他们对一些评估指标进行自评（见表1、表2），并通过一些简单试验帮助诊断吞咽障碍。
EAT-10（吞咽筛查量表）
有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，一般总分在3分以上视为吞咽功能异常；EAT-10有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征；与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。
饮水试验
先让患者单次喝下2-3匙水，如无问题，再让患者像平常一样喝下30ml水。观察患者喝水后声音的变化、患者反应、听诊情况，然后记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。按5级进行评价记录：
Ⅰ级：可一次喝完，无呛咳；
Ⅱ级：分2次以上喝完，无呛咳；
Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳；
Ⅳ级：分2次以上喝完，且有呛咳；
Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完。
诊断标准：在5秒内喝完为正常，分级在I级；饮水喝完时间超过5秒以上为可疑，分级为I-Ⅱ级；连续2次饮水均呛咳为异常，分级为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。
反复唾液测试
让患者取舒适的体位，尽量快速反复吞咽，观察30秒内吞咽的次数，如难于启动吞咽，可在舌面上注入约1ml水后让其吞咽。
诊断标准：50-80岁中老年5次，80岁以上高龄患者3次，为正常，并观察吞咽启动时间、舌骨及喉部运动等情况，少于正常次数的患者需要进一步接受检查。
咳嗽反射实验
用大拇指快速按压患者环状软骨下敏感区，咳嗽反射的减弱或消失意味着误吸或误咽的可能性大大增加。
染色测试
对于气管切开或有误吸风险的患者，可给患者进食一定量的蓝色染料混合食物吞咽，观察是否有蓝色染料食物咳出或吸出，若从气管套有咳出或吸出蓝色染料食物，证明有误吸。
简易吞咽诱发试验
简易吞咽诱发试验无须任何主动配合和主观努力就可进行，适用于卧床患者。让患者安静卧位5分钟，从鼻腔将导管插入口咽部，滴注0.4ml温水或盐水，记录产生吞咽反射的时间。3分钟后，反复再做2次。如果＜3秒能诱发吞咽反射，则吞咽正常，如果诱发吞咽反射时间＞3秒，则存在吞咽异常。
综合筛查试验，基层评估吞咽障碍也变得简单起来。窦祖林教授总结，诊断主要掌握4点：
1、结合病史。若是卒中患者、脑干梗死患者、有以上提到的摄入食物后发热等病史的患者，必须引起注意。
2、口腔颌面功能的检查。比如能否张口、舌头能否屈伸、是否存在咽反射，有异常就要引起注意。
3、结合以上筛查手法，不需要器械即可初步诊断。
4、胸片检查。
如果初步诊断有误吸，应至上级医院做进一步吞咽造影检查。
吞咽障碍患者的处理策略应首选营养问题。且对于患者进食的安全、有效性必须强调，医患双方均有责任，原则问题不能含糊。窦祖林教授认为，医师需要判断患者是否要插鼻饲管维持营养、经口进食是否要作体位和食物性状改变等代偿方法、吞咽器官生理功能异常是否需要间接训练和吞咽手法的介入及如何进行治疗性进食。
经口进食
若患者神清、可遵从指示、肺功能稳定、无感染征兆（如发热、浓痰）、有咳嗽反射、能自如控制口舌、有自主吞咽动作、经造影检查确认对代偿性喂食方法有良好反应的，结合患者及家属的意愿，可采取经口进食。
在食物的选择方面，应注意先易后难，选择容易吞咽的食物（密度均匀、有一定硬度、黏度适当不易松散、质地爽滑，通过咽及食道时容易变形且很少在黏膜上残留）。对于舌活动功能差、舌根后缩无力、咽壁收缩无力或者环咽肌不完全失弛缓者，可进食稀流质饮食；而为了防止误吸发生，浓汤和浓稠的食物则适合于咽喉部呼吸道入口闭合不全者。
总而言之，稠的食物比稀的食物更加安全，同时应兼顾食物的色、香、味以及温度，偏凉的食物更好，冷刺激或者热刺激均能有效强化吞咽反射。至于具体的能量供给可请营养科医师进行指导。此外，医生还应对患者进食的姿势进行相应的指导，如采取坐位或半坐半卧位进食。
肠内外营养选择
不能经口进食的患者，目前临床上一般采取肠内营养的方式为患者补充营养。留置鼻胃管可在急性期短期使用，但若在两个星期以内还不能解决营养问题的重症患者，则应该采取其他途径。经胃造瘘术适合反复肺部感染患者，可代替胃管长期使用，而对于鼻咽癌患者，若长期依从性好，则不必进行胃造瘘；若胃食管反流或者胃潴留严重者，则需要做胃空肠造瘘。缺点是影响美观，且并发症多，护理难度大。间歇性置管以经口置入为佳，适合恢复期患者使用，兼具喂食和训练，并发症少，适宜推广。
在患者及家属方面，需要接受进食的风险教育，首先必须遵医嘱进食，且在患者意识清醒或配合的情况下、排痰后和戴假牙后进食，进食环境需安静，食物吞完才进食下一口，如果家属喂食，应用汤勺下压舌部送食。尽量相对固定一个家属陪护，家属应记录患者进食中有无误吸或窒息，全程记录患者的病情变化并向医生反馈，以更好地配合治疗。
窦祖林教授最后总结，吞咽障碍在基层的诊治，需要医生、护士、患者、家属的共同配合、缺一不可。（来源：和药顺）
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