尿频尿急很难治？郝万山教授与高建忠2个医案精彩讲透！

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来源｜青竹医社

 导读 

尿频尿急是在临床上很常见但也很复杂的一种病症，年轻的中医大夫遇到这种疾病时往往会变得手足无措，今天给大家分享一下郝万山教授与高建忠教授是如何治疗这种疾病的。

一、郝万山教授治疗的神经源性膀胱所导致的尿频尿急医案

戴某，女，54岁，河北唐山人。初诊：2004年6月12日

 

主诉及病史：患者小腹坠胀，尿痛，尿频，伴心悸失眠1年。年前患者因情志不遂而发小便频数，小腹窘迫胀坠，甚则蹲厕不起，尿意频频，淋漓不断，尤以临睡前加重，以致难以入睡。无尿痛及尿道灼热感，各项化验检查及膀胱、肾、输尿管、子宫附件等B超检查均正常，西医诊断为神经源性膀胱曾给予多虑平、舒乐安定等药治疗无效。中医多以淡渗利湿、健脾补肾、补中益气等法治疗，亦无疗效。由于遍求中西医诊治而罔效，患者整日痛苦难言，生活几乎不能自理。

 

特邀郝万山老师会诊。

 

刻下：小腹时时窘迫坠胀，小便频数，日行20余次，尤以睡前为甚，伴心悸不安，叹息不止，纳食不香，失眠多梦，甚至彻夜难眠，大便尚可。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。

 

分析与治疗

根据四诊，郝老师认为，患者病证起于情志不舒，病程既久，痛苦难耐，求医无效，精神忧虑自然加重，肝气郁结，进而导致三焦失畅，开合失调，水液不化。水邪下迫，因此小便频数，少腹窘迫坠胀；水气凌心，是以心悸不安，夜寐不宁。于是拟宣畅气机，化气行水，安神定志之法，方用四逆散、五苓散和孙思邈定志小丸化裁。

 

处方如下： 

柴胡10g，枳壳10g，赤芍10g、党参10g，石菖蒲6g，远志10g，茯神20g，桂枝6g，泽泻15g猪苓10g，白术10g、炙甘草6g，陈皮10g、炒枣仁20g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：

 

2004年6月19日，患者服药7剂，小腹窘迫坠胀感减轻，每日小便次数减少至10余次，心悸不安及夜寐不宁之证，较前也略有好转，纳食见增，叹息仍作。舌质暗红，苔白，脉沉弦。效不更方，继服7剂。

 

三诊：

 

2004年6月26日，患者又服7剂，小腹窘迫坠胀大减，仍有下坠及尿频感，小便次数每日减少至6次左右，纳食尚可，叹息已不发作，心悸仍有，夜寐多梦易醒。舌质暗红，苔白，脉沉弦。

 

郝教授认为，患者气郁日久，水郁生痰，部分水邪虽去，但痰郁交阻未解，痰浊上蒙神窍，心神失养，是以心悸尚未完全缓解，多梦易醒仍在，改用自拟方柴桂温胆定志汤加味，畅气机，化痰浊，养神窍，定心神。

 

处方如下：

 

柴胡10g，黄芩10g，陈皮10g、法半夏10g，全瓜蒌20g、枳壳12g，竹茹10g，茯神20g、党参10g，石菖蒲6g、远志10g，炒枣仁20g、桂枝5g，猪苓15g生龙牡各30g，炙甘草6g

 

7剂，水煎服，日1剂。

四诊：

 

2004年7月2日，患者服药7剂，小腹坠胀已除，小便次数正常，心悸缓解，夜间尚有多梦易醒。

 

纳食增多，舌脉同前。效不更方，继服14剂，水煎服，隔日1剂。后随访诸证消失，至今未作。

 

按语

 

郝老师常谓，诊治疑难病证要注意抓病因和主症，并应进而仔细探求其病机。对病机复杂者，要注意针对复杂病机，选用多方组合。本例患者病程日久，病机复杂，老师抓住起于情志不遂的病因，小便不利、少腹坠胀和心悸失眠这3个症状，根据《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”用四逆散疏肝解郁。又据原文，悸者，为水气凌心，加桂枝温通心阳，小便不利者，为水气不化，加茯苓以淡渗利水。于是由桂枝、茯苓两药扩展为五苓散，且五苓散证有“少腹苦里急”的表现，与本例病人小腹窘迫坠胀相类，因此选用五苓散和四逆散合方。而心悸失眠虽为水气凌心所致，但病程日久，心神暗耗，神窍失养的病机也必然存在，于是再配定志小丸以益心气，安神志。如此合方，则疏肝解郁，通阳利水，宁神定志，而诸证皆安。

 

二、高建忠教授用通阳化气的方法来治疗有前列腺炎所致的尿频尿急

温某，男，51岁，农民工。2007年10月17日初诊。

 

患者近3年来尿频、尿急、尿等待，有时尿痛，诊断为“前列腺炎”，经中、西医治疗效欠佳。诊见：尿频、尿急、尿等待，夜尿5～6次，口干多饮，饮不解渴。平时易反复“感冒”。纳食好，大便调。舌质暗红，舌苔薄白润，脉弦大。证属膀胱气化不利。治以通阳化气为法，方用春泽汤加味。处方：茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，炒白术12g，桂枝6g，党参12g，车前子（包煎）15g。4剂水煎服。药后有效，电话告知原方继服。

 

2007年11月14日二诊：上方共服16剂，症状基本缓解，小便偶有不适。嘱服“济生肾气丸”善后。

 分析与治疗

高建忠老师认为：本案为气化失职，水饮内停，治疗当用五苓散方。考虑到患者为体力劳动者，平时易“感冒”，脉见大，故加补气之党参为春泽汤。有时尿痛，故加利水通淋之车前子。症解后，以补肾化气利水之济生肾气丸善后。方、证、治并无可奇之处。但患者忍受病痛折磨已3年余，多处治疗无效，考虑与前医太过专业有关，诊治时把重点始终放在了“前列腺炎”上，而没有在意“气化”二字。

 

正如《金匮要略》所言：“病痰饮者，当以温药和之。”所以，高建忠教授用春泽汤以通阳化气的方法来治疗此患者。春泽汤见于《医方集解》，书中五苓散条下有“本方加人参，名春泽汤；再加甘草，亦名春泽汤。”

我的感想

由以上两个医案可知，两位医家在治疗这个症状时，虽然思路不同，但其本质的辩证方法是相同的，那就是伤寒论里所常说的观其脉症，知犯何逆，随证治之。通过观察这两个医案，我们发现，两位医家所开具的处方并不是什么奇怪的方子，就是我们常见的伤寒论经方，但大家可能会在临床上有过这么一个疑惑，为什么都是用伤寒论经方，有的人用就好用，我用就不好用呢。

我认为，决定一个医者水平高低的因素取决于两个方面，其一是努力，努力的去学习中医经典，丰富自己的学识，其二就是个人的思维能力，思维能力能决定你看待事情的能力，思维能力能帮助你迅速找的疾病的病机。努力的关键是看个人的学习，那么思维这方面如何提高呢？

古人想到了一个提高自己思维能力的好办法，那就是跟随名师学习，学习老师的一言一行，慢慢地受到潜移默化的影响，最终使自己的临床思维能够得到不断地提高。成为一名合格的医生。

但自古以来，这种跟名师学习的机会却不多。