「第三届呼吸危重症论坛」邢丽华：急性肺心病 ARDS常见的并发症

郑州大学第一附属医院 邢丽华

多年来，ARDS的管理焦点多集中在“肺”，以“肺开放”和改善动脉氧合为目标，而忽略了血流动力学。随着超声心动图在重症领域的应用，监测并评估ARDS患者RV功能、及早发现急性肺心病（ACP），调整通气策略，可能改善ARDS患者预后。

ARDS肺血管功能障碍和ACP发生机制

引起PVR增高的主要因素有：（1）炎症、水肿、缺氧性肺血管收缩、肺毛细血管微血栓形成和血管重构；（2）肺损伤的不均一性，肺泡萎陷和过度膨胀均使PVR增加，而不适当的正压通气，有可能加重肺泡膨胀；（3）高碳酸血症性血管收缩。PVR增加使RV负荷加重甚至衰竭。

超声心动图对ACP的诊断意义

超声心动图无创、方便易行、重复性强，有经胸（TTE）和经食管（TEE）两种方式，其中TEE客观性、敏感性及准确性更高，是诊断ACP的金标准。ACP诊断标准是：RV急性扩张（RV舒张末期面积/LV舒张末期面积>0.6 为中度、>1.0 为重度）且收缩末期室间隔矛盾运动。

研究发现，四个变量（ARDS病因为肺炎、驱动压、PaO₂/FiO₂和PaCO₂）可作为ACP的高风险评分。ACP风险评分<>

RV保护性通气策略

RV保护性通气策略概括起来就是“what is good for theright ventricle is good for the lung”。RV功能应作为建立肺复张和肺过度膨胀平衡的基石。

研究发现，高平台压（Pplat）或跨肺压/驱动压、高PEEP、高碳酸血症可增加RV负荷，与ACP发生密切相关。对于RV功能障碍或ACP患者，应及时调整呼吸机参数并积极采取措施，严格控制Pplat<>₂O或驱动压<>₂O、根据RV功能设置适当PEEP、控制PaCO₂低于60mmHg、俯卧位通气等，以期改善RV功能。

总之，ACP是ARDS常见的并发症，根据临床表现进行ACP风险评分，行TEE监测肺循环及RV功能、早期发现ACP，并采用RV保护性通气策略，有可能降低重度ARDS死亡率。

（原文刊登于第三届呼吸危重症论坛特刊，医师报出品）

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