限定设置
当我们谈到限定，并不是尝试去控制患者。尝试一件不可能的事情并非聪明之举。但是，我们的自我控制能力让我们有选择地告诉患者，考虑到一系列特定的环境，我们会做什么，或者不会做什么。这里的准则是:如果你做X ，我就会做Y。如果你向我扔东西，会谈就到此为止。如果你能允许我和你的医生或者精神科医生沟通，那么我会继续见你。如果你给我打电话，要谈自杀的感受，我唯一能跟你谈的是，我是否需要打电话给警察把你送到医院。显然，不同的限定是不同的治疗师需要在不同的情境中用于不同的患者的。但是，对于我描述的这类患者，为了保护双方和治疗本身，有一些限定几乎必须永远保持不变。它们防备着所有让人担心的过于强烈的负性反移情，这些反移情让共情变得不可能，而且在治疗过程中，它们排除掉了患者把治疗关系体验为安全基地的潜在可能性。
按照我们限定的设置行事，在最初开始的时候常常具有破坏性，比如当患者无法告诉我他不会自杀，我打电话叫警察到他家里，患者对此恼羞成怒。但是这样的破坏也是修复的机会。最终这个患者能够认识到，我的行为是出于想要保护他的意愿，而非想要伤害他，或者施加我的控制力。和这样的患者在一起，治疗师愿意参与进来，一起挣扎努力，这一点绝对必不可少，如果做不到这一点，患者可能会感到我们已经放弃他了——这种感觉也许是合理的，当然，如此必要的参与和挣扎努力也是要付出代价的。然而，当我们的努力促成了更深层、更亲近和更富有成效的关系——而且尤其是当患者变得好起来的时候——这样的患者可能会成为对我们最能产生影响的患者。
关系:模式和陷阱
这些更加受折磨、以愤怒主导的患者，在某种形式上，他们呈现出来的心理特点和那些以无助感主导的迷恋型患者是相同的——然而前者把这些共同的心理特点中的每个方面都放大了。他们的感情、嵌入体验中的感觉、心智化的局限以及相关的冲动，都更加极端。虽然这两类迷恋型患者都驻留在曾经被殖民化的心理空间中，可以说，是被他们早年的依恋对象殖民统治过，但是那些对象的特点却有所不同。
在无助型的患者身上，他们的主观体验中，内化的他人是如此凸显，以至于占据了大部分的心理空间，留给自我界定的空间已经微乎其微。他们内心的对话里，主要的声音是来自他人对自我的反应，响亮而清晰，而他们自己的声音却含混不清。在关系中，患者内心被相应的他人占据，而她自己的需求、观点和雄心变得模糊不定。
对愤怒型的患者，似乎内化的他人不仅非常凸显，还很恶毒，而且看上去经常性地威胁到自我。在关系中，这个恶毒的他人常常被那些患者投射给(或者投射进入)也许想要依赖的人，包括治疗师。其结果是大多数情况下，患者主要的精力专注在挡开感知到的危险，而不是去识别和尝试满足自己的欲望。
在和这样的患者构建工作姿态时，牢记Fonagy 阐述的安全型父母如何对孩子进行反应会有所帮助。这些反应传递出: 父母共情孩子的痛苦，父母理解孩子的愿望、感受和信念是其行为的背景，并且，最终，父母有能力应对孩子觉得不知所措的体验。作为治疗师，我们需要以类似的反应为目标，回应那些内在体验和人际体验都颇具威胁性的患者，具体而言，因为他们同情性地理解自己的能力十分有限，对自身意图的觉知也十分微弱，并且在自己的体验能够被调控这一点上信心不足。
由于很大程度上缺乏反思性或心智化的自我，这些患者生活在一个主观的世界里，这个主观世界的特征的界定更多是通过外在可见的而非心理的现实，是通过行动而非语言或想法，是通过身体而非心智。所以，我们需要表明自己是站在患者的立场上的，我们可以理解，也能够应对。对于这一类患者，最初以不同的方式能够产生影响的，更多在于我们做了什么而非说了什么，更多在于我们表现出什么，而非告诉他们什么。
当他们的行为经常性地把我们推开，似乎难以理解，而且让我们感到需要凭运气才能勉强应付过去的时候，谨记这一点会很有帮助，这些患者正在经历着与内在巨大的情绪力量挣扎对抗的过程。把这种极度痛苦的挣扎外化或者人际化——把它递交到我们手上，或者“分担”一下——这可能是患者的一种途径，借此患者既可以调控淹没性的感受，也能沟通这些感受。
在一次令人难忘的会议中，那个曾被父亲拿枪威胁过的患者告诉我，知道可以用自己的枪随时让自己的脑袋开瓢让他有所安慰，他最近买了把枪，就放在靠近床头的抽屉里。只是把枪拿出来握住它，把手指放在板机上，就能让他感到更安心一些。他让我放心，他现在并没有自杀的意图，但是他觉得自杀会是他最终的命运。
第一次听到他有枪这件事，我感到自己开始变得极度焦虑起来，更不用说愤怒了，我被放在这个位置上，要去应对一个自己没有什么办法能掌控的威胁。(我也有一段特别难过的回忆，是关于我在夫妻会谈中只见过一次的一个男性:在我要见他们第二次之前，他妻子告诉我他开枪射死了自己。)
我问这个患者把枪的事情告诉我之后有什么感受。他说他觉得从两方面都解脱了:在有枪这件事上，还有知道现在我也知道这件事了——这样就没有秘密了。太好了，我想，我很高兴你对我如此坦诚:现在我将不得不罚你了，你以信任我的名义撤掉了你自己的保护毯。我觉得他像是在拿枪指着我的脑袋。我告诉他，枪让我害怕，想要自杀的患者有枪真的让我很害怕，而且如果我一直感觉到这么害怕，我什么都帮不了他。我对他说，如果还想要我继续跟他一起工作，他必须把枪带来交给我。
关于这一幕有很多地方可以拿来讨论。现在，让我来用它说明这一类患者的几个要点:首先，患者的主观世界是一个身体行动构成的世界，治疗性对话在这种情况下尤其是一种行动的对话。其次，患者通过行为唤起我的体验，借此跟我沟通他的世界的性质:在某种意义上，我感觉到他的恐惧、无力和愤怒，与我的感受并行。第三，了解到他的行为具有沟通性的作用，那么我的行为也需要如此，这让我的干预更加坚定而不带有惩罚性或威胁的色彩——换句话说，它有助于我去应对。第四，在后续会谈的过程中，我们能够把表面看似平静，其实内心深处很绝望的行为，放回到当时的情境而讨论，即他无法容忍的感受和在希望得到我的帮助方面的内心冲突。这些体验让患者能够在一个善良的他人的心智里，发现自己是一个思考着并感受着的人。而且，是的，他后来确实把枪带来交给我了。
当然，这样的患者会反复地“测试”我们，希望我们通过测试的次数能大于失败的次数。但是即使我们失败了——比方说，变得具有惩罚性或者拒绝给予——也有机会去修复。更进一步，我们可以在这个情境或者其他情境中向患者展现，是有空间容得下失败的，而有些失败是不可避免的，并且失败是可以忍受的，只要我们在这个方面不把部分和整体混为一谈。换言之，我们可以向患者展现出，关系和情感的世界并不是全有或全无，并不是非黑即白，并非机不可失、失不再来。在患者习以为常的分裂的世界之外，还有一个更加整合的世界。
但是，要再次重申，这些分裂的患者不用语言清晰表达感受，而使用行为去表达，后果是危险的，有时甚至危及生命，对待他们，我们想要有能力保持一种关心和整合的视角，有时候只能是枉然。时不时地，面对压力和工作的要求，我们不可避免地会感到被淹没、害怕、无助，以及(或者)暴怒——非常像这些患者和父母在一起曾经感受到的，他们的父母把自己的困难放在孩子身上，让他们不堪重负。作为这些患者的治疗师，我们的可取之处也许在于当既成事实发生之后，我们可以在事后找到支持，从他人那里，从我们自己身上，以及某种程度上来自理论的支持。此外，很多这样的患者，即使不是全部，实际上都能有效地使用他们和我们的关系让自己好起来，得到治愈。
觉察与冥想之地
我所讨论的使用“高度－过度激活”策略的患者，看上去和高反应性的自主神经系统有关。按字面本意看，也可以从象征意义上看，这些患者具有亢进的惊跳反射，而回复平衡方面却很缓慢。他们对感知到的威胁容易产生剧烈和急速的反应，好像杏仁核的反应未经海马调节一样。当自主神经系统的交感神经分支被激活，他们会变得激动不安，仿佛进入或战斗或逃跑的模式中。当副交感神经被刺激时，他们会变得昏昏欲睡，可能看上去比较解离，或者可能是“僵住”。
因为冥想似乎有可能让身体平静下来(也能促进心智化)，在这类迷恋型亚型的患者治疗中，冥想友挥着尤为有利的作用，所以我曾经教这些患者做冥想。跟一些这类的患者，我会在每次会谈之前做一个简短的冥想。这种患者经常在显然激动不安的状态下来到咨询室。通常，我们会先聊几句，在冥想之前了解一下他们的感受。做完五分钟或十分钟的冥想，这些患者常常看上去更平静一些，而且似乎更有能力思考自己的体验，而不是感到在情绪和生理反应上被这些体验所淹没。
他们自动化过激反应的背景也许就是他们早年的依恋体验，无论是急性还是慢性的创伤使然。如同我已经谈及的，在依恋方面有更严重的迷恋型心理状态的患者，他们带进心理治疗中来的，通常有过去历史中未解决的创伤或丧失。
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