上次討論到治風劑祛風勝濕,祛風勝濕最後一個方是獨活寄生湯,我們談了它的臨床運用。獨活寄生湯它主要用於久痹。久痹這個病,在風濕性關節炎,類風濕性關節炎,這些病當中,病程日久之後往往會影響血分。中醫理論所說的久病入絡。久病入絡之後,可以導致功能障礙。所以主治裡那些關節屈伸不利,這些在臨床治療當中很難恢復。但獨活寄生湯由於邪正兼顧,標本兼顧,有補益肝腎、補養氣血的組合,和祛風濕的組合同時使用。藥性照顧比較全面,所以適合於久服。久服到一定時候,往往還可以適當改善功能。當然一般來說,像肢節屈伸不利,或功能障礙和喪失,完全性的恢復是不太容易的。我們在臨床上用獨活寄生湯為主,然後結合在辨證基礎上加味,有一些病程很久的風濕性關節炎,特別是類風濕性關節炎,做為可以改善症狀,這個方可以改善症狀,改善功能。療效不錯的。
治風劑我們就討論到這裡。
前面談痰飲水濕的治療的時候,曾經提到過,痰是由中醫風寒暑濕燥火這個濕邪,濕聚成痰。痰、濕本屬同類。所以前面所講祛濕劑,現在所講的祛痰劑,從病邪角度來講,都是水濕壅滯產生病理產物所形成。祛痰劑在中醫學中間是非常重要的。因為中醫對痰這個病理產物十分重視。常有“怪病多痰”這種說法。有“百病皆生於氣”這
凡以祛痰藥為主組成,具有消除痰涎作用,治療各種痰病的方劑,統稱“祛痰劑”。
痰證。
廣義的痰證包括:有形之痰與無形之痰。
由痰引起的病證包括:咳嗽、喘促、頭痛、眩暈、胸悶、嘔吐、中風、痰厥、癲狂、驚癇、痰核、瘰癘等。
治療痰病,或者說痰證,痰證包括什麼呢?它的範圍跟我們現代醫學所講咳出來這個痰不盡一樣。中醫習慣上分為有形之痰與無形之痰兩類。
所以作為痰證來講,有有形之痰、無形之痰的區分,涉及的範圍是非常廣泛的。對痰,辨證的分類方面,我們一般分為五類。根據痰證的性質來分。(1)燥濕化痰,(2)清熱化痰,(3)潤燥化痰,(4)溫化寒痰,(5)化痰熄風。
首先,痰是由濕聚成痰的,所以濕邪是形成痰證的根本。因此燥濕化痰是個最基本的治法。按寒熱、病因來分,因寒邪所造成的濕聚成痰,寒邪影響陽氣不能溫化,濕聚成痰的,那我們要溫化寒痰,因熱邪造成煎灼津液,聚而成痰的,要從清熱的方法,清熱化痰。如果說由於燥邪影響,燥邪作用於津液,也可以造成出現這種咳嗽痰少,乾咳無痰、咳痰起絲絲,甚至於痰中帶血,這種燥痰的特點。治法要潤燥和化痰相結合。同時這種痰證引起的動風,也就是涉及到一些風痰,我們要化痰熄風,化痰方法和熄風方法相結合。所以根據痰證的性質,一般祛痰劑分為五類。
以祛痰藥為主,常配伍健脾祛濕藥或補腎藥,以及理氣藥,軟堅散結藥以為輔佐。
祛痰藥組方用藥的一些規律,以祛痰藥為主。為什麼要配健脾要呢?因為濕聚成痰,痰都由濕聚而成,濕呢,在人體都由脾運化功能減弱所造成。脾不運濕。而且濕形成以後,有濕喜歸脾,可以濕困脾土,如果脾胃的運化能力很強,濕邪就不會停留,所以說“脾為生痰之源”。我們治療痰證經常要配伍健脾祛濕的藥,消除生痰之源。另外腎為水臟,腎陽蒸騰氣化,幫助保持正常水液代謝,如果腎陽不足,水不化氣,液聚成痰,也是生痰的一個重要原因。所以有些腎陽不足的患者,產生痰濁,寒痰,我們要配合補腎藥。理氣藥,因為痰的產生,往往是由於氣機阻滯,津液不能正常佈散,那樣濕聚成痰,痰形成之後,又會阻滯氣機,繼發其他的症狀。所以祛痰藥往往和理氣藥相結合。前人往往強調,“治痰先治氣,氣順痰自消”。也就是說我們要配伍理氣藥,來增強祛痰藥的作用。軟堅散結,因為有些痰證,特別像我們前面談到痰核、瘰癘,有些包塊,中醫辨證跟痰有關,那在化痰的同時,往往要結合軟堅散結的方法,提高療效。
上面我們提到的祛痰劑,一般組方用藥的規律。當然要結和到具體的每一類祛痰方劑,它還有它的組方的一些自身特點。後面結合各章,我們再具體討論。
濕痰證。
燥濕化痰藥(為主)+健脾祛濕藥+理氣藥。
濕痰證。
脾失健運 濕聚成痰 | 濕痰犯肺 | 咳嗽痰多易咯,色白 |
胃失和降 | 噁心嘔吐 | |
痰阻氣機 | 胸膈痞悶 | |
痰濕困脾 | 肢體困重/td> | |
痰阻清陽 | 頭目眩暈 | |
痰濁凌心 | 心悸 | |
舌脈 | 苔白滑或膩,脈滑 |
二陳湯是治療濕痰證的主方。也是個基礎方。後世很多治療濕痰的方,都以二陳湯為基礎方加減化裁而成。
濕痰的形成,都和脾失健運,水濕濕聚成痰而成。濕聚成痰以後,它要隨氣而升降。濕聚成痰阻滯氣機,但“脾為生痰之源”,作為中焦來講,“肺為貯痰之器”,脾所生之痰影響到肺氣的肅降。就會咳嗽。濕痰的特點,往往痰多易咯,色白,一塊一塊的,容易吐出來,量很大。
濕痰引起了胃氣失於和降,痰濕聚於中焦,影響胃氣和降,可以噁心嘔吐。濕痰證噁心嘔吐也是常見的症狀。
痰阻氣機,可以胸膈痞悶,痰很容易痰阻氣機,氣機不暢,胸膈痞悶。
痰濕困脾,脾主四肢,脾的清陽不能實四肢,由痰濕所困阻,可以導致肢體困重。倦怠沉重,困重。
痰是濁陰之邪,阻遏清陽,清陽不升,導致頭目眩暈。
痰濁內停,痰濁凌心,就會導致心悸。陣發性的心悸。
舌像脈像,一般舌苔是白滑或白膩,是痰濕的常見舌像。脈滑,因為痰為實邪,往往出現滑脈,脈滑。
上面看二陳湯的主治,好像涉及的面很廣,其核心脾失健運,濕聚成痰,引起了肺氣,“肺為貯痰之器”,肺氣上逆,胃氣上逆,胸脘氣機阻滯,頭目清陽不升,再加上痰氣凌心。所以都和痰有關。
燥濕化痰,理氣和中。(治痰要結合治氣,通過理氣來和中,恢復中焦升降平衡,理氣和中)
君 | 半夏 | 燥濕化痰,和胃降逆 |
臣 | 陳皮 | 理氣化濕 |
佐 | 茯苓 | 健脾,滲濕,平衝降逆 |
使 | 甘草 | 補氣健脾,調和諸藥 |
烏梅 | 收斂肺氣止咳,防止辛溫燥烈耗傷肺氣(,酸收聚痰),藥引子 | |
生薑 | 溫胃散水燥濕,生薑和半夏相配(小半夏湯),祛痰燥濕,和胃降逆 |
二陳湯是個基礎方。要注意它很多基本的配伍組合。半夏陳皮相配,是整個二陳湯裡的主體的一個組合的基本結構。也是治痰常用的一個配伍組合。半夏在這裡是主要的,因為它燥痰化痰的力量很強,同時又能和胃降逆,針對了痰濁之氣上逆、針對了濕痰。是非常合適的。陳皮在這裡,它既能夠理氣化濕,因為痰是濕聚而來,理氣化濕有助於消痰,理氣又體現了“治痰要先治氣,氣順痰自消”。這個半夏陳皮組合,也就是這個方,方的名稱叫“二陳”,這個來由。
根據六陳歌,二陳指的半夏、陳皮,中藥以往歷來傳統強調,有些藥物採集以後要放一段時間,“陳者,良”。放一段時間,保持它質量,同時放一段時間來緩和它的燥烈之性。這其中包括像麻黃、吳茱萸、枳殼、狼毒、半夏、陳皮,這六味藥都有這個特點。所以半夏、陳皮以陳者,良。陳久的更好。當然這是在保持它,藥性、品質不變的前提下。“陳者,良”。這是二陳湯指的這兩個藥。是方中的主體,是君藥和臣藥。
方中茯苓是佐藥。茯苓健脾,我們說治療痰濕,要幫助脾胃運化,來健脾胃之運,有助於治療生痰之源。茯苓又能滲濕,和半夏的燥濕、陳皮的化濕結合,濕去,痰也有助於消,第三個作用,茯苓可以治痰氣的衝逆,在前面提到,苓桂朮甘湯,五苓散,茯苓可以治療水氣的上逆。這裡痰氣上逆,引起眩暈、心悸,茯苓可以平衝降逆。有助於降痰氣之上逆。所以茯苓在這方裡很重要。有三個作用。
甘草是使藥,一方面和茯苓相配,它有一定補氣和健脾結合的作用。當然更主要在方中調和諸藥,調和藥性。
原書以烏梅、生薑作藥引子。“烏梅一個,生薑七片”。原書是這樣。用烏梅,歷代有很多醫家很推崇,認為用烏梅的道理,第一點,這種痰濕咳嗽,往往痰濕涉及到既有病理產物,又有體質因素。往往咳嗽耗傷肺氣,用一點烏梅可以收斂肺氣,有助於止咳,這是一個方面作用。第二個方面,這個方半夏比較辛溫燥烈,所以防止它辛溫燥烈耗傷肺氣,用少量烏梅,起到收斂制約作用。這是第二個意義。當然還有醫家認為,我們要消痰,烏梅有一定的酸收作用,可以聚痰,全方在燥濕化痰為主的基礎上,稍有一點烏梅收斂,聚痰有助於湧痰,也就有助於消痰。有這個看法。這是烏梅作為藥引子,佐使藥的意義。
生薑在這有兩個意義,(1)溫胃散水,有助於燥濕,有助於祛除痰濕,(2)生薑和半夏相配,有相須和相制的作用。生薑和半夏相配就是張仲景的小半夏湯,那就是說,它能夠通過散水,有助於祛痰燥濕,同時它和胃降逆,有助於半夏的降痰氣之上逆。都有和胃降逆作用。所以它在這裡,有有個協同意義。
後世也有一些方書,特別近代這些就不寫烏梅、生薑了。二陳湯就寫半夏、陳皮、茯苓、甘草。四味藥組成。就是現代認為都不用,這也是一類看法。嚴格講,烏梅、生薑放在其中,還是很有道理的。
從剛才方義分析看,它體現有兩個特點,(1)治痰和治氣相結合,體現在半夏、陳皮相配。祛痰藥和理氣藥相結合。這是治療痰證的一些通則。(2)考慮祛痰和健脾相結合。針對“脾為生痰之源”,標本兼顧。配伍上有這兩個特點。
咳嗽、嘔噁(嘔吐噁心),痰多色白易咯(濕痰特點,痰往往成塊),舌苔白膩,脈滑。
這是一個基礎方,通過加減變化可以治療各類痰證。
從這裡看,似乎二陳湯通過加減,各類痰都可以使用。但是我們還是強調,它是治療濕痰的基礎方。最最正確的是用於濕痰。有的說,二陳湯可以用於各類痰證,那有些痰證並不適宜。燥痰,要潤燥化痰。二陳湯偏於溫燥,因為濕痰是很多痰產生的一個根源,濕聚成痰,濕聚過程當中,原有熱促進,或者有寒造成,那我們分別針對。熱痰、寒痰這種方法加味了。如果伴隨有食滯,伴隨有風邪,動風,那要結合相應的加減,隨證配伍。當然也不等於說,二陳湯可以治療一切痰證。以濕痰為佳。很大一部分痰證通過它的隨證加減,可以治療。
燥痰慎用(最好不用),吐血(痰中帶血),消渴(津傷),血虛,陰虛者忌用。(二陳湯性燥,辛溫燥烈,雖然不是很峻猛,偏於辛溫。)
二陳湯後面有一些附方,我們來簡要提示兩張常用附方。
導痰湯是以二陳湯為基礎。在二陳湯裡不用烏梅了,不用甘草,加了南星、枳實而組成。
組成:半夏、天南星、枳實、橘紅、赤茯苓、生薑
功用:燥濕祛痰,行氣開鬱。
主治:痰厥證。頭目眩暈,或痰飲壅盛。胸膈痞塞。脅肋脹滿,涕唾黏稠,舌苔厚膩,脈滑。
燥濕化痰。
加了南星、枳實,天南星有祛風痰作用,祛痰力強,枳實可以降氣導滯,增加了行氣開鬱作用。
痰厥證。臨床表現為頭目眩暈,或者痰飲壅盛。痰飲之氣上逆,量很大。痰飲壅盛,胸膈痞塞。脅肋脹痛,頭痛嘔逆,喘急痰嗽。涕唾黏稠,舌苔厚膩,脈滑。
這類症狀出現根本來說,第一個濕痰較重,濕痰痰涎壅盛,量多,阻滯氣機嚴重,而且痰氣上逆,上逆向上,引起頭目眩暈,引起頭部氣血逆亂,頭痛嘔逆,脅肋脹痛,特別喘急痰嗽。那都是痰氣上逆所造成。所以這個嚴重的痰厥,還可以痰氣上逆卒然昏倒,所以用這個方,燥濕祛痰力量強,行氣開鬱,還有降氣作用。用南星燥濕祛痰力量很強。用枳實,有降氣、導滯、消痞作用。所以導痰湯是治療痰厥的眩暈、頭痛。痰飲壅盛的胸膈痞塞,脅肋脹痛,喘急這類證的一張常用方。是二陳湯加減產生的。
這個方裡為什麼不像二陳湯用甘草呢?把甘草去掉,因為痰涎壅盛,燥痰量多,所以用甘草容易“甘者,令人中滿。”所以在這個地方,就不用甘草。
組成:南星、半夏、枳實、茯苓、橘紅、菖蒲、人參、竹茹、甘草、生薑
功用:滌濕開竅
主治:中風痰迷心竅證。舌強不能言,喉中痰鳴,漉漉有聲。
導痰湯中用的枳實,南星還是有。二陳湯的半夏、茯苓、橘紅、甘草二陳湯完整也有。而且還加了人參、菖蒲、竹茹。烏梅沒有用,生薑還是用了。這方裡加了菖蒲,它本身有開竅作用,芳香可以開竅,竹茹能夠化痰,增加化痰的力量,加上南星的燥濕化痰強,枳實還是有導滯、消痞,降氣作用。結合人參補氣補虛,這方擅長於滌痰開竅,主治中風痰迷心竅證。
中風,痰可以阻滯經絡,阻滯舌體,造成舌強不能言,喉中痰鳴,漉漉有聲,痰量多。中風痰迷心竅證。這裡側重風痰了。所以南星可以祛風燥濕化痰。和半夏相配,竹茹可以清化熱痰,這個方裡又有枳實來降氣,導滯降氣。人參、菖蒲配合,益氣開竅,所以這個方以滌痰開竅為主。治療中風痰迷心竅證。也是一張傳統的一個名方。
二陳湯是燥濕化痰一張基礎方,很多化痰方劑都由它作為基礎,加減化裁而成,發展而來。這是很有名的名方,我們在前面講到一些方,比如說參蘇飲裡面含有二陳湯,杏蘇散裡面含有二陳湯,藿香正氣散裡面也有二陳湯,早就提到這個方了。這說明就是各種原因造成濕邪,濕聚成痰,有痰濕,往往這個方作為一個小的有機組合,配合在其他方劑中。
膽鬱痰擾證。
膽氣不足 | 膽胃不和 | 膽為邪擾,膽怯易驚,心煩不眠 |
情志不遂、氣鬱生痰 | 痰濁上逆 頭眩心悸 嘔惡呃逆 虛喘、苔白膩,脈弦滑 |
溫膽湯是常用方,就是說它是以基礎方,二陳湯基礎上發展來的,但是我們現在說這個溫膽湯,你不能完全就是說,溫膽湯利用了二陳湯發展而來,這也不能簡單這樣看待,因為這個溫膽湯,我們這個教材出處寫的是《三因極─病証方論》,現在這個方組成,是《三因方》上的組成。但《三因方》的溫膽湯是根據唐代《千金方》的溫膽湯轉化過來的。所以這個方,人們對它的方名“溫膽”,從整個溫膽湯組成來看,由於二陳湯加枳實、竹茹以後,偏涼,但涼性不是很重,是偏一點涼,那它怎麼叫溫膽呢?有的解釋這個溫,認為這個溫是“和”的意思,是一種協調平衡的意思。我前面講“和”法時曾經提到過,“和”字在古代,是協調平衡的意思,是一個哲學名詞。“溫”,人們過去概念,一年四季寒熱溫涼,認為“溫”是人們生活最好、最理想的溫度,這種狀況。不等於寒熱溫涼你找一個中介點,一點溫度沒有,不是這個。而溫是最適合的詞。所以最平衡協調裡想這個狀況。張仲景說“病痰飲者,當以溫藥和之。”溫藥和之,“溫”“和”,這裡的溫,有和(調和)的意思。那溫膽湯調和什麼?通過祛痰,調和膽胃。所以從病機來說,主治證候病機說它“膽鬱痰擾證”。那這裡說情志不遂,引起膽氣鬱滯,有一定的精神因素。然後氣機鬱滯呢,氣鬱就生痰,痰阻滯中焦,膽胃不和,膽位之氣上逆。膽胃這兩者,在這個證候形成當中,往往是相互影響的。“膽者,中正之官,決斷出焉”。和情志這些有一定關係。情志影響,肝氣不舒,膽氣也可以鬱滯。膽鬱以後,氣機不暢,氣滯生痰,這裡氣鬱生痰了。那痰阻滯,胃氣可以不和,所以臨床表現,膽為痰擾,痰濁上逆,膽胃不和反應。膽怯易驚,往往心中容易驚恐,所以容易驚醒,加上膽鬱之後氣鬱生痰,痰氣鬱滯化熱,有一定的痰熱,痰熱擾亂心神,可以心煩不眠,所以這個方常用來治失眠。痰熱型失眠。
對胃而言,脾為生痰之源,痰濁之氣上逆,引起上部,痰氣上逆,頭眩心悸,嘔惡(嘔吐噁心),呃逆,都是胃氣上逆。當然這個方可以用於痰證,如果屬於膽鬱痰擾這一類,痰熱類型的癲癇,它也通過清化痰熱可以治療。所以主治當中看起來涉及比較複雜。有情志方面的膽怯易驚,心煩不眠,有痰氣上逆引起的頭眩心悸,嘔惡,呃逆,以及癲癇這一類。
舌脈,舌苔白膩,脈弦滑。苔白膩說明痰量較多,脈弦滑,既有痰濕的問題,痰濕為患,又有氣機鬱滯,肝膽氣機鬱滯,所以溫膽湯證,並不是一定以咳痰為它主治證候。但痰是它的致病之因。是一種膽鬱痰擾,膽氣上逆,膽胃不和這種證候。
我們剛才簡要進行了溫膽湯主治證候的病機分析。關於它的功用,治法的歸納,我們休息一下,繼續討論。
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