半月前，有位阿姨来到我的诊室，跟我说想把胰岛素停掉，问我行不行。
你真的需要打胰岛素吗？
这确实是个问题。
临床上有很多2型糖友，得病时间不长，却非常认真地坚持打胰岛素，一打就是很多年。这种辛苦的付出和坚持，令人感叹。
对于2型糖友来说，在用药上本来就有很多选择，可以尝试比较简单的方法来控制血糖，不太需要从一开始得病就长期打胰岛素，至少不一定需要每天打4次。
所以这位阿姨这样询问，我感觉很值得鼓励。
阿姨长的胖乎乎的，诊断有糖尿病13年了，每天注射4次胰岛素也11年了，血糖波动很大，空腹血糖通常11~33，但也会忽然降低到3个左右。目前也在吃二甲双胍，每天6片，但说不清每片的剂量。曾经吃过拜唐苹，吃的时候饭后血糖曾经快速下降乃至发生低血糖。之后就没有再吃。她最近的糖化是11.5% 尿糖4个加号，没有酮体。她还有高血压和高脂血症病史。
通常胖乎乎的并且合并心脑血管的多见于2型糖尿病，但阿姨的血糖变化颇为诡异，又没有更详细的检查资料，她的糖尿病分型还不能确定，所以我没有敢冒进。
我先让阿姨到我们的共同照护团队那里评估胰岛素注射方法是否有问题。
如果注射方法或者部位有问题，即使每次都打相同剂量的胰岛素，实际发挥作用的胰岛素也有很大的波动，这种波动可以高达65%，同时带来巨大的血糖波动。
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举例来说，同样是10个胰岛素，这次发挥作用的可能是5个，下次就是9个。而每个胰岛素带来的血糖波动，可以是3个左右，相差4个胰岛素，血糖波动就可以达到10个左右。
我也把阿姨使用的睡前胰岛素换了个品牌，请她减少三餐的胰岛素剂量，增加一种口服药来让血糖平稳。
过了两天，阿姨回来，报告血糖的变化，波动仍然很大，但是阿姨很满意。
也许是因为过去11年的血糖比这几天的还要糟糕吧。
她仔细地观察了不同情况下这个胰岛素的威力，觉得我新换的胰岛素比原来的那种好使。
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但这个血糖，令我非常愧疚，我感觉要加快血糖调控的步伐。
血糖调控的第二要紧步骤是：饮食评估。
我担心新来的糖友会不习惯见太多陌生的人，因此这次没把她派送到营养师那里，而是自己询问。
我说饭是可以吃饱的，但是饥一顿饱一顿的血糖就会乱。您告诉我能不能吃饱饭，都是怎么吃的，我把药物调一下。
阿姨说：可以吃饱饭啊？
这真是可爱的问题！
作为医生当然要让糖友吃饱饭，要不他们怎么能愿意听我们讲话呢！
从阿姨对自己生活的描述中，我发现阿姨的饮食确实有很多状况：
她起床很早，但11点才吃第一顿饭，午饭和晚饭的时间都不确切，或许下午2点的叫午饭，下午5点的叫晚饭。
常常是饿了就吃点，看到有什么吃的就吃点。
家里人也不知道应该怎样照料她，所以她跟家人的进餐时间也不一致。
另外，虽然不敢多吃米饭和馒头，但是对于喜欢吃的面条会吃一大海碗。
我不知道是不是被动荡的血糖折磨这么多年，阿姨已经不懂得要怎么吃饭了。
阿姨对于食物，也了解很少。
面条，那可是比米饭和馒头更实实在在地充满碳水化合物啊！
不过阿姨很乖，同意将三餐的时间做一些固定，并且认真吃每一顿饭，增加每餐蔬菜类和蛋白质类食物的含量。
之后的三天，由于我的原因造成一些波折，属于用药策略上的失败，我就不说了。
在这个波折过程中，我和阿姨都盼望快点做检查，明确她的胰岛功能状况。
检查在治疗中的意义至关重要。
然后阿姨来抽血化验，当天下午检查结果出来，确定阿姨是1型糖友，C肽<0.2ng>
1型糖友，不能不用胰岛素。
不仅要用好胰岛素，还要更认真地学习吃饭。
所以我请营养师指导阿姨日常三餐和加餐。
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三天后回来，血糖还是不够好。
晚上活动量大，血糖下降很好，但会发生低血糖。夜间没有加餐空腹血糖也很高。
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我建议增加一针长效胰岛素睡前打，跟阿姨说只能辛苦一些打5针了。
阿姨说：怎么是5针呢？哪个是第4针？
然后我们才明白，阿姨这几天早上打了长效胰岛素诺和平之后，就不打早饭前的那针诺和灵R了。
我给阿姨打印了用药清单，挨个地叮嘱过然后放她离开。
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今天，阿姨回来，给我看她的血糖。
我很高兴。因为我常常在想药物调整之后她的血糖怎样，她过来我就不用惦记了。
高血糖已经降下来了。
餐前血糖很平稳，没有测餐后血糖。
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阿姨给我看她的手指，说扎出筛子眼了。
虽然我送了她无痛的采血笔和针头，但她的手指头上面还是有很明显的针眼，看的我也很心痛。
我建议她每天少测一餐，尽量配对测餐前餐后，她同意了。
阿姨离开诊室的时候表达了对我的感谢，但我也非常感谢她，感谢她来报告血糖，感谢她成就了又一个励志的控糖故事。
我相信在接下来的时间里，阿姨的血糖会更好的，而我们将教她胰岛素剂量的调整和精准控糖。
也将经常演练指导高低血糖的应对。
您在对血糖绝望吗？您在想自己的血糖永远都不会好了吗？
看看这位阿姨的血糖吧，相信与这位阿姨一样，您的血糖也会好起来的。
阿姨能够改变自己的生活，规律地吃饭，才让血糖这么快好起来。1型糖友，在初学阶段，也需要学习这位阿姨规律进餐。
我们的营养师可以教您吃的丰富有营养，水果也不是禁忌。营养师最爱说的话是：什么都能吃！
2型糖友，大都比1型糖友容易很多，更加没有理由不努力控制血糖哦。
您，要不要来，让我们的团队帮您一起降血糖呢？
作者：北京瑞京糖尿病医院安凌王博士
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