钱医生出诊记事：以为切除子宫就安心，谁知....

HPV感染是让人挺心烦的事，大凡看到HPV阳性的化验报告单就会着急，并且就想象着各种严重后果，几乎天就要塌下来了，千方百计到处求医，甚至不惜重金用药，更有甚者由此作出切除宫颈切除子宫的绝招，以为手术就能一了百了万事大吉。

今天遇到的患者芳龄64，孕9产4，3年前因宫颈病变行腹腔镜下全子宫及双附件切除，今年因白带增多检查发现HPV52+,细胞学HSIL，在当地医院活检为阴道上皮内病变2-3级（VaIN2-3），当地医生说先观察，然后转诊来到，她有6年糖尿病史，缺乏系统治疗。

接诊后详细询问病史，首先阴道镜检查所见如下：

图1. 肉眼观察：阴道内乳白色分泌物，阴道粘膜表面不均匀充血，阴道残端未见异常新生物。

图2. 阴道镜所见：涂醋酸溶液前放大观察，见阴道壁均匀密集分布点状血管。

图3. 阴道镜所见：涂醋酸后见阴道壁大片醋酸白色上皮，病灶深达阴道残端两侧角，醋酸白色上皮表面有均匀点状血管分布，碘不着色。

诊治存疑：

阴道病变发病现状：

患者是一位子宫切除术后阴道病变，对于其病因和处理有点棘手，到底阴道病变发生率有多少，是不少医生和患者都想弄明白的事情。

人们可能比较多关注宫颈病变，因为宫颈病变多有不同程度临床症状，阴道镜和妇科检查容易暴露和发现病灶，一旦宫颈筛查指标异常，阴道镜检查在宫颈发现异常病灶就会结束检查，治疗也是以宫颈病变为主，文献报道阴道病变发生率0.2-200/10万，可见其发病率的确不高，其次这样的统计数据差异太大很不准确，究其原因估计是没有被引起重视和没有获得详细检查以至于漏检漏诊。

随着人们对阴道病变认识的提高，近几年发现阴道病变检出率不断增高。上海红房子医院报道2013-2015年阴道上皮内瘤变检出率的变化趋势（1），2013年-2015年VaIN检出占当年下生殖道上皮内瘤变的比例逐年上升，分别是8.09%（372/4598）、12.45%（717/5760）和13.08%（834/6374），其检出数量及比例率都在不断增高，2013年-2015年中VaIN的检出率不断增高与阴道镜医生重视整个阴道壁检查有明显关系。可以说，不是没有阴道病变只是阴道病变没有被发现，近几年在我的门诊也发现了不少阴道病变案例，大部分都是因为HPV阳性久治无效转诊的患者。

(1)参考文献：丛青,汪清,高蜀君等. 中华妇产科杂志.2017,52(4):239-243.

子宫切除的作用和时机：

本案例患者64岁，3年前因宫颈病变子宫切除是无可厚非的。但当下发现的阴道病变是独立原发于阴道还是与宫颈同时存在也是难以考究，但不少阴道病变确是宫颈病变治疗后细胞学或HPV持续异常才被关注和检出，可见在宫颈病变治疗前同步检查阴道是防止漏诊阴道病变的关键。在宫颈锥切和子宫切除前常规检查阴道，可以及早发现并存的阴道病变，帮助制定准确合理的治疗方案，各级阴道镜医生均应对阴道壁检查列为阴道镜检查的内容。

另一方面，也发现有些医生对HPV持续阳性者希望施以子宫切除达到治疗，患者也以为切除子宫就可以一了百了解决问题，却不知道切除子宫只能解决子宫问题，对阴道病变毫无意义，当HPV持续阳性时关键是寻找原因和病灶，切除子宫并不是万全之策，宫颈病变切除子宫后仍然需要随访观察。

阴道病变的处理：

由于组织解剖学的原因，阴道病变的治疗有别于宫颈病变，阴道壁缺乏深在的腺体，上皮组织薄并形成上皮皱褶且紧邻膀胱和直肠，治疗可采用激光、药物和手术。低度病变部分可自行消退，高度病变首选激光治疗，激光治疗已有近40年历史，其治愈率为69%-96%，其能量控制和定位准确，安全性好、并发症和副反应少；也可以CUSA局部超声抽吸治疗；药物可局部使用咪喹莫特软膏，治愈率为46%-100%，但需要医生操作且存在烧灼感和激惹等副反应，若病理提示阴道癌可能应考虑手术切除。本患者经过阴道镜评估，施行了激光治疗，虽然范围较大，但仍能够顺利完成。

阴道病变治疗中需要对全身情况进行综合评估，了解是否存在免疫功能缺陷或其他慢性疾病，注意这些全身疾病对阴道病变治疗效果和愈合的影响，在治疗阴道病变中需要有效控制全身疾病。本患者糖尿病6年没有坚持规则的内科治疗，以致血糖波动难以控制，将影响阴道壁治疗面的愈合，已经吩咐患者及家属严格按照内科糖尿病专科治疗，多学科合作才能使治疗达到预期目标，今后的随访追踪仍然值得重视。

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