钱医生出诊记事：低龄宫颈病变的干预处理

东北的11月已经等待着供暖，广州的11月初秋才刚刚冒头，大街上穿着短衣短裤的小伙子和披着风衣的靓女并肩而行，大爷和师奶穿着厚衣缓缓散步，所谓“二八乱穿衣”可能就是这情景了，有点秋高气爽的节奏，早上出门上班天空干净明朗心情也是棒棒的。

每周出诊接待来自四面八方的患者，老老少少各种不同的病情，但最近倒是接待不少低龄的宫颈病变患者，如何合理干预处理的确需要慢慢斟酌。今天网络一个求问有点代表性，分享一二值得探讨。

对于这个患者的处理需要考虑的问题的确很多，大约可以归纳如下：

青少年的HPV感染状态：

很显然，凭着这些信息来做出一个合理的处理是远远不够的，17岁的年龄单纯HPV感染是很常见的，美国2002年-2004年的研究调查发现14-19岁的HPV感染阳性率达35%，20-29岁HPV感染阳性率29%，在这些低龄青少年中HPV感染多为机会性事件，大约50%可以在6个月内自然清除，约有90%可以在2年得到自然清除，并非是持续感染的状态，很显然对青少年进行HPV检测会导致后续的过度干预。

青少年出现HPV感染除了由于较早性生活和多个性伴侣，主要是这些青少年中宫颈鳞状上皮化生发生率高，快速化生可能支持了HPV的复制，更可能发展为低度鳞状上皮内病变，因为转化区中快速鳞状上皮化生是一个致病的危险因子，研究认为每10%的不成熟鳞状化生中，可能会增加3倍的低度鳞状上皮病变的风险，所以过早性生活可成为一项高危因素。

阴道镜及病理检查的评判：

这个患者病理报告为CIN2，CIN2是一个可重复性比较低的病理结果，受病理医生的主观因素影响，同一个标本在不同时间或不同病理医生观察可能会得到不同的报告，所以病理上应该对该病理切片进行复核，有条件者最好做一个P16免疫组织化学检测，假如阴性归类为低度病变，倘若是低度病变则可以随访观察。假如阳性考虑为高度病变，此时还应该参考其阴道镜检查所见情况，阴道镜是否满意，镜下所见病变图像异常程度低，病变范围小是完全可以随访观察的，阴道镜活检常常已经将细小病灶去除，而活检创伤可刺激并激活病灶的局部免疫，对病变产生自限作用。临床上常发现首次阴道镜检查活检后2-3周复查时病灶会缩小和好转。

世界卫生组织（WHO）推荐的阴道镜Swede评分是在过往的Reid阴道镜评分系统的基础上增加了病灶大小的评估，Reid评分系统是通过病灶的边界、颜色、血管和碘试验四项进行病变图像评估，Swede评分系统则在这个基础上，以病灶的边界、颜色、血管、碘试验和病变面积五项指标进行评估，病灶面积以病变累及宫颈的象限数或具体面积计算，大量病例的病理学观察发现，随着病变的严重程度增加，其病变大小面积和向宫颈管延伸的长度将随之增加，所以增加病灶面积这个变量对病变的预后评估有意义。五项指标按其严重程度得分为0、1、2分，Swede评分大于5分对高度病变的敏感度接近100%，特异度为31%，总分7分对高度病变的敏感度84%，特异度为77%。

可见该患者的干预措施有赖于阴道镜检查评估和病理切片的复核审查才能做出更加合理准确的方案。

青少年患者的预后及随访：

青少年患者的管理需要从其病变演变的特性考虑，加拿大一个涉及154例年龄小于24岁宫颈病变患者的至少2年随访显示CIN2有74.7%发生逆转，CIN3有21.6%逆转，CIN2/3的逆转中位时间为14.6个月，CIN2的逆转中位时间为10.8个月，所以推荐对CIN2的年轻女性可以谨慎的保守治疗。

保守治疗的随访需要患者有充分的知情同意和随访条件，能够明白其仍然有进展的风险，且病变逆转需要足够的时间和个体因素的配合，比如个人卫生和性生活的保护，免疫状态的保护，随访以宫颈细胞学和阴道镜检查为主，假如CIN2持续2年则考虑治疗，在随访中有成功也可能有失败的可能。倘若疾病进展需要治疗应选择对未来妊娠的负面影响较小的方法为宜。

到这里，你可能已经对于本文开始的那个网络提问有答案了吧。

分享一个成功的案例：

22岁，性生活2年，多个性伴侣，细胞学：HSIL，HPV18阳性，外院病理宫颈CIN1，阴道：小灶性HSIL，宫颈管搔刮：HSIL，某三甲医院病理会诊：CIN3累及腺体。

阴道镜检查：宫颈转化区外及阴道散在分布增厚醋酸白色上皮，粗糙，碘试验不着色。

随访，3个月后宫颈细胞学：ASC-H，阴道镜检查；宫颈阴道仍然大片增厚醋酸白色上皮，宫颈管内可疑的醋酸白色改变。活检病理：宫颈及阴道：LSIL。

保守治疗随访一年后，宫颈细胞学：LSIL，阴道镜下：病灶绝大部分已经消失。现在仍然继续观察中，鼓励患者密切随访及注意卫生保护。

小结：

对于年轻女性的宫颈病变干预处理需要考虑方方面面的各种问题，但总的原则是以保守为主，需要从年龄、婚育状态、宫颈发育、宫颈细胞学、阴道镜评估、病理结果、随访条件和医疗资源综合分析考虑，贸然的单个指标不能作为治疗处理措施的依据，医生对每一个患者都需要绞尽脑汁去分析思考才能做出合理有益的判断，医生需要有勇气有担当，不要让医生加号加班是对每一个患者的负责任和保证医生就诊质量的先决条件。

青少年宫颈病变的预防胜于治疗：

1. 尽早接种HPV疫苗
   
2. 家庭和学校的性卫生教育
3. 自我完善，远离不良诱导，学会自尊和自我保护