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单雄威、姚舜 南方医科大学珠江医院
在门诊我们经常遇到一些患者或患者家属（特别是育龄妇女、婴幼儿及儿童家属）拿着尿检结果来咨询，尿酮体检测阳性的患者或家属多比较焦虑，担心得了糖尿病。那么，是否酮尿就是糖尿病？
要回答这个问题我们需要弄清楚下面几个问题：
首先，我们得明白人体内酮体是怎么产生的。
脂肪分解后游离脂肪酸随血液进入肝细胞，主要有两条去路：①在胞液中酯化合成甘油三酯和磷脂；②在线粒体内经β-氧化生成乙酰CoA，大部分乙酰CoA进入三羧酸循环及氧化磷酸化生成ATP，部分乙酰CoA经肝脏HMG CoA合成酶催化生成酮体。酮体包括：乙酰乙酸（20%）、β-羟丁酸（78%）和丙酮（2%）。
正常情况下，血液中含有少量酮体（0.03-0.5mmol/L）。酮体作为肝脏输出能量的一种形式，能够通过血脑屏障及肌肉的毛细血管壁，是肌肉尤其是脑组织的重要能源。长期饥饿血糖供应不足时，酮体可替代葡萄糖成为脑和肌肉等组织的主要能源。此外，酮体能促进胰岛素从胰腺释放，而胰岛素可反馈抑制酮体生成，维持体内酮体动态平衡。
其次，尿液中酮体是怎么产生的呢？又是怎么被检测出来的呢？
人体内葡萄糖氧化分解供能不足时，脂肪分解增加，肝脏合成酮体成为主要的能源，当酮体产生速度超过肝外组织利用能力，可出现酮血症，血酮浓度超过肾酮阈（0.8mmol/L），酮体经尿液排出形成酮尿。
目前临床上常用尿酮体检测方法有Lange法、酮体粉法和试纸条法。检测原理为：亚硝基铁氰化钠与尿液中的乙酰乙酸在碱性条件下反应生成紫色化合物。检测结果提示2-4小时前血液中酮体水平。（注：亚硝基铁氰化钠只对乙酰乙酸敏感，与丙酮反应较差，而与β-羟丁酸几乎不发生反应）
再次，酮尿是否就是糖尿病呢？
不是，酮尿通常分为两种情况：1）糖尿病性酮尿；2）非糖尿病性酮尿。
非糖尿病性酮尿：①婴幼儿或儿童，可因发热、严重呕吐、腹泻等未能进食而出现酮尿；②妊娠期妇女，可因妊娠剧吐或重症子痫，不能进食，导致酮尿；③减肥过度节食可导致酮尿，多见于年轻女性；④酒精性肝炎、肝硬化患者肝脏糖脂代谢障碍可出现酮尿；⑤外科病人肠外或肠内营养长期高脂低糖饮食亦可出现酮尿。⑥感染性疾病，如肺炎、伤寒、败血症、结核等发热期可出现酮尿；⑦中毒：如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等可出现酮尿。
最后，糖尿病患者出现酮尿是否就是DKA？
不是，糖尿病性酮尿主要分三种情况：①糖尿病酮症酸中毒（DKA），酮尿是糖尿病性昏迷的前期指标；②高渗性高血糖状态（HHS）；③糖尿病患者服用双胍类降糖药，该类药物能减少肝葡萄糖生成，抑制葡萄糖在肠道的吸收，可增加乳酸酸中毒的风险导致尿酮体阳性。
此外，尿酮阳性是否一定提示DKA加重？
不能。首先，重度DKA时机体缺氧，体内较多的乙酰乙酸被还原为β-羟丁酸，此时尿酮体主要为β-羟丁酸，而亚硝基铁氰化钠对β-羟丁酸几乎不发生反应，尿酮测定呈阴性或弱阳性，治疗后DKA病情减轻，β-羟丁酸转为乙酰乙酸，尿酮测定呈阳性或强阳性。其次，糖尿病肾病患者肾功能严重受损时，肾小球滤过率减少，肾酮阈升高，可出现尿酮体减少，甚至消失。
诊断思维图：
总结：
1）酮尿并不意味着糖尿病或DKA，诊断过程中需注意“三看”：一看血糖，二看人群（特别是育龄妇女、婴幼儿及儿童，需详细询问病史），三看血酮；
2）诊断和治疗DKA时，当血酮和尿酮结果同时存在且结果不一致时，诊断应以血酮为主，避免错误分析病情，加大胰岛素治疗剂量的危险；
3）丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，乙酰乙酸受热易分解成丙酮；尿液被细菌污染后，酮体也容易分解消失。因此尿液必须新鲜，及时送检，避免酮体挥发或分解出现假阴性结果或结果偏低；
4）采用试纸条法检测时，试纸条暴露在空气中时间过长，尤其是有些实验室空气中含有酮体成份,可造成假阳性结果。
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