李XX,女,56岁
【主诉】
间断心慌、胸闷、气短1月,胸痛半月
【现病史】
1月前活动后反复出现胸闷、气短,无咳嗽、咳痰、咯血,无寒战、发热,无夜间呼吸困难,口服“速效救心丸”可缓解,半月前上述症状家中,伴胸痛,口服“速效救心丸”后上述症状不缓解,并出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,在我院心内科就诊。
查心电图(2016.10.25本院)示:窦律,Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-4导联T波倒置。查肌钙蛋白I 0.100ng/ml,B型钠尿肽 1252.4pg/ml,诊断为“冠心病 急性前壁心肌梗死,心功能Ⅱ级(Killip分级)”,入院后行“冠状动脉造影术”示“左主干狭窄80%”,于2016.10.31局麻下行冠状动脉支架植入术,术后给予氯吡格雷、阿司匹林抗栓治疗,复查BNP 333.9pg/ml;
肝功:谷丙转氨酶 97IU/L,谷草转氨酶 64IU/L;
空腹血糖 6.73mmol/L;
血常规、肾功、凝血未见明显异常。经治疗后患者气短缓解出院。
出院后患者再次出院胸闷、气短,并进行性加重,于出院后1周再次急诊入院。
【既往史】
否认“高血压病、糖尿病”等慢性病病史。否认“肝炎、结核”等传染病病史。16年前“铁路医院”在腹腔镜下行“胆囊切除术”,术后恢复良好。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
【入院查体】
体温36.5 ℃,血压119/67mmHg。双肺呼吸音清,心率89次/分,律齐,第一心音正常,A2>P2,第二心音分裂,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。
【检查】
凝血六项:D-二聚体:5670ug/L(正常<>
FDP22.14mg/L(正常<>
BNP:2253.1pg/ml(正常<>
肌钙蛋白:0.260ng/ml(正常<>
空腹血糖 7.60mmol/L;
甲功、血常规、粪常规、糖化血红蛋白、电解质、肝炎系列无明显异常。
【动态心电图】
1.窦性心律,PR间期0.14-0.16秒,平均心率偏快;2.ST-T改变;3.心率变异中度低下。
根据如上的检查及病史,我们综合整理下患者的病史特征,如下:
抽丝剥茧的整理了患者的情况后,我们予患者做了一个CTPA,从检查上就明确了患者胸闷气短的真凶,就是“肺栓塞”。注意看如下图!
【CT报告】
【最终诊断】
肺栓塞
【治疗】
抗凝
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