2018年1月9日，某供电分局发生一起因无工作票安装配电变压器高压侧桩头绝缘护套而造成的人身触电事件。本事件的发生，在系统内造成非常恶劣的影响，给集团公司形象抹了黑；使我局安全生产形势进一步恶化，给我局造成无法挽回的损失。现将某供电分局1.9人身触电事件通报如下，并就2018年防范发生人身伤亡事故及安全生产基础管理工作作具体安排，各生产单位必须认真落实、严格执行。
一、事件经过
1、2018年1月9日下午15时，某供电分局农牧区供电所员工徐某某、许某某（伤者）、纪某（见习人员）由所长安排对辖区内的三个变台计量表计进行电度底码抄录工作。出发前，在该供电所所长不知情的情况下，工作人员徐某某、许某某（伤者）擅自决定扩大工作范围，从库房取出7套（21只）配变高压侧桩头绝缘护套，准备对9103苏社线的乌苏木嘎查三台配变抄取表计数据同时安装相对应配变的高压侧桩头绝缘护套。
2、2018年1月9日下午16时15分许，上述人员到达距离本部约4公里的乌苏木嘎查，完成了已报停、已拉开跌落式保险的两台农灌配电变压器共计2套安装（6只）绝缘护套工作；16时30分到达水利局菜地公用变压器处，纪某（见习人员）先将登杆用脚扣递给许某某（伤者）后，回车内拿“变台表记清单”。徐某某在用手机拍摄及发送表计有功、无功底码图片的同时，在打开车辆后备箱拿绝缘拉杆过程中，听到车辆前部电杆处传来叫声，扭头看到许某某左腿小腿卡在配变台架槽钢中，在保险带作用下身体向后呈躺仰状态，同时抬头看到C相跌落保险丝熔断，人已脱离了电源，徐某某立即拉开其它两相跌落保险和纪某把伤者放下，发现人意识清醒，左、右手和右脚被电击伤。
目前，伤者意识清醒，生命体征正常，正在医院接受后续治疗。
二、暴露的问题
1、严重违反劳动纪律
作业人员徐某某、许某某（伤者）严重违反劳动纪律，个人安全意识淡漠，作业随意性大。在无月度检修计划安排的情况下，上述人员未汇报请示所长同意擅自扩大工作范围工作及工作内容，说明某供电分局农牧区供电所劳动纪律松散，管理混乱，对违反劳动纪律行为管理严重失控。
2、严重违反《安规》的有关规定
作业人员许某某（伤者）安全素质低下，严重违反《安规》的有关规定。在未办理工作票，未执行作业现场停电、验电、接地等技术措施和安全措施，未履行工作许可、监护制度等组织措施的情况下，擅自增加工作内容进行配电变压器加装绝缘护套作业，徐某某和许某某对作业现场存在的带电部位及危险点认知存在重大失误，存在浓重的侥幸心理，对进行中的严重违章作业明知故犯，经验主义及侥幸心理严重，说明上述人员安全意识淡漠，自我保护意识及安全意识低下；说明某供电分局对职工的安全教育培训培训力度不够，对职工对《安规》刚性执行存在严重管理问题，对小型作业现场违章作业治理力度不到位。
3、严重缺乏自我保护意识和安全意识
一是我局7.7人身伤亡事故发生后，我局党政领导班子成员对安全生产管理工作高度重视，多次就安全生产管理工作进行研究和布置。相继印发执行了《关于加强施工作业现场安全生产管理的决定》、《关于印发施工作业现场安全管控大整顿实施方案的通知》，对各施工现场、作业现场进一步强化了安全管控力度，同时也对各类习惯性违章行为进一步加大处理力度；特别是针对我局严重的安全生产形势，张利生局长在内网署名发表了《安全的应有之义——责任》，对树立安全生产的责任意识、对提高职工的自我保护意识和安全意识进一步提出了明确的要求，但我局部分职工并未引起从思想上的触动，依然我行我素，导致发生了某1.9人身触电事件。
二是某1.9人身触电事件中，徐某某、许某某（伤者）明知擅自增加工作内容，无票作业，不履行《安规》中组织措施、技术措施等是严重的违章行为，作业成员彼此之间明知已经触碰到安全的红线，侥幸心理严重，主观经验主义根深蒂固，对严重的违章行为无预警意识，丧失对生命最起码的尊重，无人予以坚决反对或纠正，不履行相互间的安全监护，对作业过程中的严重违章行为熟视无睹、麻木不仁，说明上述人员缺乏最基本的安全意识及自我保护意识，没有最基本的“保命”技能及意识。
三是在本事件调查过程中，发现某供电分局对安全生产基础管理工作存在不到位的问题。职工安全教育培训记录不完整，对各类事故的学习不够深入，职工在思想认识中未能深刻汲取教训，安全理念未能如脑入心，没有将各类事故通报暴露的问题结合自己工作实际，举一反三地应用在日常生产工作中，安全意识没有内化于心，习惯性违章行为长期存在一种“惯性”且未得到有效遏制，经验主义盛行，侥幸心理严重，随意增加临时性的工作，表明日常安全教育培训工作流于形式，未能从根本上提高职工的安全意识及自我保护意识。
三、2018年防范发生人身伤亡事故及强化安全生产基础管理重点工作安排
1、深刻汲取各类事故教训，举一反三，强化对职工的安全教育培训，防范各类人身及设备事故发生。
以某1.9人身触电事件为切入点，在各供电分局、输电、变电、调度信通等生产单位的班组开展各类事故警示教育活动，在班组内开展全员学习教育及讨论活动。要求各生产单位安全生产第一责任人亲自进行督导，在各生产单位在深刻汲取各类事故的惨痛教训的同时，强化对职工的安全教育，稳步提升职工的安全意识，并结合各自生产实际，制定可确保落地、有明显效果的防范和管控措施；要求对照各类事故认真逐项核查，全面排查安全生产管理存在的问题及隐患，迅速堵塞安全管理存在漏洞，筑牢安全生产基础，防范和遏制各类人身及设备事故发生。
2、以防范和遏制人身事故为主线，将全面贯彻落实防范人身事故作为全年安全生产管理工作的重中之重，确保安全大整顿工作取得实效。
以防范人身事故为主线，将全面贯彻落实防范人身事故的要求作为各项全年安全生产管理工作的重中之重，立即开展安全大整顿工作。
一是各供电分局、各生产单位组织全员认真学习华北能源监管局下发了 《关于华北区域预防电力生产人身事故的监管指导意见》（华北监能[2016]24号），并在涉及生产场所予以明确标识，逐条对照检查，查找问题，加强督办力度，确保落实到位。
二是继续全面落实我局下发的《关于加强施工作业现场安全生产管理的决定》、《关于印发施工作业现场安全管控大整顿实施方案的通知》等两个文件要求，安质处、安全督查大队和各生产单位要全面进行查处，加大检查与惩治力度，发现一起、处理一起，绝不手软；
三是要求安质处制定下发2018年防范和遏制人身事故专项工作方案，明确任务及目标、明确要求、明确责任单位，按照全面、全员、全方位的要求，确保安全大整顿工作取得实效，遏制各类人身伤亡事故的发生。
3、进一步强化生产一线职工的安全教育培训工作，强化对职工安全意识的培养，提升职工的“保命”知识培训。
一是从即日起组织生产一线职工对《安规》、“两票三制”的学习活动，采取全文抄写学习《安规》及考试的方式，采取常态化的对“两票三制”的学习及考试方式，提升安全技能水平，提高安全意识及自我保护意识，进一步强化安全教育培训工作。
二是继续深入开展事故警示教育活动。由安质处在近期组织各生产单位全员收看我局在2011年在盟公安局会议室召开的事故警示教育大会的录像光盘，使职工受到一次深刻的警示教育，触及思想深处，提高安全意识，树立安全生产“战战兢兢、如履薄冰、如临深渊”的意识。
4、进一步强化劳动纪律管理，强化对班组规范化管理和标准化建设。
一是强化对生产一线职工的遵章守纪意识的培养，加强生产值班管理，坚决杜绝工作的随意性；安质处、生产处、营销处要针对目前存在的问题，制定明确的标准化工作流程，对不按制度执行的班组和个人加大处罚力度，确保严格执行保证安全的组织措施和技术措施，确保严格执行95598报修制度。
严禁无票工作、无票操作！
严禁未经95598客服报修且不做急修登记的短路管理环节的行为！
严禁随意增加临时性或工作票之外工作内容的工作！
严禁开展未经审批计划外检修工作！
二是要求由安质处、生产处、营销处牵头，在2018年的日常管理工作中，不断强化生产班组规范化建设，用大力气强化标准的落地执行。立即组织开展标准化作业执行情况的检查、督导，对月度停电计划管理、派工单制度、95598报修管理制度、劳动纪律和生产值班纪律、两票管理执行情况、安全工器具管理标准、出车审批制度、小型作业现场安全督查等方面进行全面梳理，对存在的问题及隐患要制定全面的整改计划，及时整改。
5、加大安全督查力度，严厉惩处各类习惯性违章行为。
要继续加大习惯性违章惩处力度，对“三违”行为要严厉进行打击，坚决杜绝习惯性违章行为；并通过安全培训教育，使职工深刻认识到经验主义、侥幸心理是发生事故的温床，习惯性违章行为是引发人身伤害事故的导火索，防范各类不安全事件必须坚决杜绝习惯性违章行为；安质处要重新修编我局习惯违章行为处罚管理办法，进一步加大考核力度，要将可能造成严重后果的习惯性违章行为等同发生事故考核！要将屡次违反安全规定仍不思悔改的行为等同发生事故考核！要将未遂的事故等同发生事故来考核！已发生的违章行为要在多个流媒体平台多次进行曝光，从严、从重、从快对责任者进行处罚，直至下岗。
6、加强对各类施工现场及小型作业现场的安全监督管理，惩防并举，确保各类作业现场安全管理长治久安。
继续全面落实我局下发的《关于加强施工作业现场安全生产管理的决定》、《关于印发施工作业现场安全管控大整顿实施方案的通知》等两个文件要求，各单位、各级管理管理人员要严格执行作业现场的“十个规定动作”（ 1.凭票工作；2.凭票操作；3.戴安全帽；4.穿工作服；5.系安全带；6.停电；7.验电；8.接地；9.挂牌装遮拦；10.现场交底），要使职工牢记这十条“保命”常识，从思想上“入脑入心”；要使高度认知这十个规定动作是防范人身伤亡事故的根本所在；要使职工深刻认识到这十个规定动作保证现场作业安全的红线，任何人不得触碰！
要全面落实作业现场“同进同出”的要求，分包队伍进场前，施工项目部向监理和业主项目部报送“同进同出”人员名单和作业范围，并做好履职记录并留有相应的数码照片。强化分包作业安全措施落实与技术交底，分包作业涉及的安全技术措施应以技术交底形式，由施工项目部有关人员向“同进同出”人员、参加作业的全体分包人员交底，否则不得开展相应分包作业；严格分包合同管理，分包合同所列分包单位现场人员不得同时出现在其他分包单位合同中，签订合同时，施工企业应与分包单位签订安全协议，明确双方施工安全责任。
7、全面开展安全生产规章制度的学习活动，不断提高一线生产职工的安全技术专业水平。
各生产单位要定期开展全员及外协施工作业人员安全培训教育和考试，提高全体员工安全意识、安全技术水平及工作能力，选用合格的工作负责人、许可人及监护人，防止发生因作业行为和安全技术缺失造成的人身伤亡事件事件；各生产单位要加强对新入厂职工及见习人员的安全管理工作，未经安规考试合格的员工、未取得特种作业证特种作业证过期未检的员工，均不得直接从事电气工作；在不断强化安全教育培训的同时，要重点做好对新入厂职工及见习人员的安全监护工作，严禁从事一切直接接触带电设备或巡视设备工作；如因工作需要必须指定专人进行监护。各生产单位要制定具体的学习计划及有效措施，因地制宜，防范和遏制人身不安全事件发生。
8、继续常态化开展安全大检查活动，以隐患排查为抓手，以隐患整改为重点，确保安全生产形势不断向好。
近期国家发展改革委、国家能源局下发了《电力安全生产领域改革发展的实施意见》，就落实电力企业主体责任，完善电力安全生产监督管理机制，防范和遏制重特大事故的发生提出具体实施意见。各单位全员认真学习贯彻，并将有关要求落实到安全生产大检查工作中去。要确保在2018年常态化地开展，继续落实安全大检查“四必查、五必问”的要求，以隐患排查为抓手，以隐患整改为重点，对局属输电、变电、配电、调度信通、人员思想、消防安全、交通安全进行以全面的隐患排查，其中人员思想及配网安全生产管理是重中之重。目前我局已完成对部分供电分局隐患排查工作，即将启动对某分局隐患排查工作，各分局应对照排查结果，举一反三，自行全面开展隐患排查的自查工作。
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