妊娠期间肾病相关药物的应用

怀孕本是一件令人高兴的事情，但是对于慢性肾脏病（CKD）患者来说，在欣喜之余，也面临着更多的挑战。其中，各种肾脏病治疗相关的药物在妊娠前后以及哺乳期能否应用，剂量如何调整就是一个重要问题。药物使用不当，不仅会影响母亲肾脏疾病的治疗，导致病情加重，而且还可能影响未来宝宝的发育，甚至导致早产、胎儿发育不良、肾脏死胎等情况。今天我们就说一说CKD患者妊娠前后肾脏病相关药物应用的注意事项。

        一、降压药

        降压药是大多数CKD患者都会应用的药物，而且随着妊娠周数的增加，CKD患者发生妊娠期高血压的风险也明显增加。

       妊娠前，CKD患者最常用的是普利或沙坦类降压药（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂，ACEI/ARB）。但是，这类药物可能导致新生儿无尿、肾功能不全、肺发育不全等多种异常。因此对于正在应用普利或沙坦类降压药的患者一旦确认怀孕，应立刻停用并换用其它种类降压药；在妊娠的全过程中均应避免接触普利或沙坦类降压药。拉贝洛尔、硝苯地平及甲基多巴作为妊娠期最常用的降压药可作为替代药物。但阿替洛尔、哌唑嗪等降压药则不适宜在妊娠期应用。利尿剂作为降压药的一种，除非存在明显水肿，一般也不建议在妊娠期应用。

       二、免疫抑制剂

       许多肾小球肾炎尤其是狼疮性肾炎的患者需要长期口服包括糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂维持疾病的长期缓解。这些药物有些存在明确致畸等副作用，不能用于妊娠期；有些在妊娠期应用是安全的。

       羟氯喹和柳氮磺胺吡啶在妊娠期及哺乳期都是相对安全的，可以持续应用。

       在病情需要时，以下药物可选择使用：1）糖皮质激素由于有导致口腭裂的风险，建议在妊娠早期（妊娠前1/3）尽量不要使用或仅应用最小有效剂量（5-15mg/d）。由于糖皮质激素可分泌到母乳中，因此在口服≥20mg糖皮质激素后4小时的乳汁不适宜用于哺乳。2）目前公认，硫唑嘌呤是妊娠期间比其它任何免疫抑制剂都安全的药物，是风湿免疫疾病最常用的免疫抑制剂。狼疮性肾炎的患者可在妊娠期间持续口服硫唑嘌呤，以预防疾病的复发。3）环孢素及他克莫司可在病情需要时使用，但应尽量给予最小剂量，同时密切监测母亲的血压和肾功能情况。由于环孢素及他克莫司可分泌至乳汁中，因此不建议在哺乳期应用环孢素及他克莫司。

       以下药物不宜使用：环磷酰胺、甲氨蝶呤及霉酚酸酯由于有明确的产科副作用而不能应用于妊娠期，而且由于其可分泌到乳汁中，也不适宜在哺乳期应用。应用来氟米特的患者，在停用来氟米特2年内不建议怀孕，妊娠期以及哺乳期不建议也不可应用来氟米特。

       三、抗凝剂

       妊娠早中期应用小剂量阿司匹林是安全的。但是由于可能存在动脉导管未闭的风险，以及发生与阿司匹林相关的产科并发症的风险，孕30周之后应避免应用阿司匹林。哺乳期继续应用小剂量阿司匹林是安全的。

       妊娠期间如存在高凝状态，应用低分子肝肾或普通肝素是安全的，但应避免应用华法林，因为华法林可通过胎盘，对胎儿产生不良反应。所有抗凝药物在分娩后即可恢复应用，即使是哺乳期使用也是安全的。

       任何药物都有相应的副作用，其应用都应严格遵守医嘱，尤其在妊娠期和哺乳期。

表. 肾脏疾病常用药物在妊娠期和哺乳期的应用

药物	妊娠期	哺乳期	备注
ACEI/ARB	不可使用	依那普利、卡托普利、喹那普利在母乳中少量分泌，无不良反应报道
拉贝洛尔	首选用药	可用
硝苯地平	可用	可用
甲基多巴	可用	可用
羟氯喹	可用	可用
柳氮磺胺吡啶	可用	可用
糖皮质激素	可用，妊娠早期（妊娠前1/3）尽量不要或应用最小有效剂量的糖皮质激素（5-15mg/d）	可用，口服≥20mg糖皮质激素后4小时的母乳不适宜用于哺乳	可能增加口腭裂
硫唑嘌呤	可用	可用
环孢素及他克莫司	有必要应用时，尽量应给予最小剂量	不建议使用	密切监测母亲的血压和肾功能情况
环磷酰胺	不可用	不可用
甲氨蝶呤	不可用	不可用
霉酚酸酯	不可用	不可用
来氟米特	不可用	不可用	停用来氟米特2年内不建议怀孕
小剂量阿司匹林	可用	可用	孕30周之后应避免应用阿司匹林
低分子肝素或普通肝素	可用	可用	分娩后即可恢复应用
华法林	不可用	可用	分娩后即可恢复应用

您的鼓励就是我们的动力，苹果手机专用赞赏通道：