重症行者翻译组 金春华 译
前言
所有的临床医生都对我们的病人提供最高质量的治疗感兴趣。近年来，出现了越来越多的关于质量和基准性能的指标来评价单个临床医生和机构。在某些情况下，这些指标没有被科学定义，并可能用来评估病人可能是有问题的，而且不是直接关系到有意义的结果（如死亡率）。因此，一个严格的评估质量流程必须确保这些评测是有价值的和合适的。此外，这些质量评价的报告必须与持续的质量改进相关。作为质量领域努力的中心点，医学研究所已经定义了一个质量评价是为个人和群体的医疗服务增加所需的健康结果的可能性以及符合当前专业知识[ 1 ]。在急性肾损伤（AKI），只有极少的合适的质量评价条款，基于是否有显著的短期和长期后果和可用的数据表明AKI的目前治疗手段是欠佳的[ 2 ]。
AKI，基于目前研究的患者人群，AKI在住院患者中发生率在3－20%的范围 [ 3－6 ]。对于ICU（）的患者，AKI的发病率范围在16－ 67% [ 7]。此外，现有的证据表明，AKI的发病率正在增长[ 10 ]。最重要的是，AKI的发展与发病率和死亡率显着增加，即使是肾功能的轻微恶化[ 3，6，10－14 ]。尽管有这样的临床意义，仍然只有很少有效的干预措施来预防高危人群的AKI发生和治疗AKI，除了透析[ 15 ]。因此，看来，如果我们能发现更好的手段来定义AKI患者的治疗质量，如果我们能实现这些治疗措施，我们可能会得到更有效的治疗和更好的结果。
医疗质量评价体系
为了更好地界定医疗质量、医学研究机构已经定义了质量测量领域是用于评估个体医生，临床团队，交付组织，或健康保险计划在这些病人或者研究入选者的治疗表现[ 16 ]。这些措施应有的证据支持表明该措施能更好或更坏的治疗。不幸的是，不管是否有数据支持，对于许多治疗措施实际上都是缺乏治疗质量，或者是有争议的。然而，当这些治疗措施的证据收集后，在达到完全的认识后，专家共识可能会随着时间和经验而变化。
这五块内容包括：
●方法：一个医疗卫生相关的治疗行为了某个病人的利益。治疗方法是有证据支持的，这个临床流程的重点是可以改善临床预后。比如慢性稳定型冠状动脉疾病患者接受降脂治疗的比例。
●随访：及时和适当的对病人或入选者进行随访是医疗保健组织和医生的素养。比如过去一年初级保健医生的访问对12个月至19岁的患者随访比例。
●结果评估：治疗结果是一个病人的接受治疗后的健康状态。这些措施有证据支持表明该措施被用于检测的临床干预的影响。
●组织：组织结构是一个保健机构或临床医生提供高品质的医疗保健的的特征。这可能包括诸如医疗保健系统是否使用计算机化医嘱输入。
●病人经验：治疗经验是在治疗中由观察者和参与者的报告的病人的任何改变。这样的措施可能包括多久或多好的医患沟通。
在AKI应用这些流程是具有挑战性的，这一章的目的，重点将在很大程度上被限制于可能会导致预后的治疗要素。
AKI的治疗现状
目前关于AKI治疗的资料是缺乏的，它可能在治疗过程和结果中呈现显著的变异。目前在监测，治疗和预防AKI的缺少高级别的共识。例如在改善全球肾脏病预后（KDIGO）AKI 2012临床实践指南 [ 17 ]提出治疗推荐。随之而来是各种不同的意见[ 18，19 ]。英国国家健康和保健卓越研究所（NICE）在2013年也发表了自己的一套预防，检测和管理AKI指南 [ 20 ]。虽然有许多指南有明显的重叠，但是在可评估、监测及针对性的改进的关键治疗过程仍没有明确的共识。
2009英国国家机密调查患者的预后和死亡NCEPOD）[ 21，22 ]在 AKI的研究中强调了改进治疗的必要性。该报告强调了在医院初步诊断AKI的死亡患者的治疗过程。它着重于在诊所和医疗机构中治疗这些患者可能可改进和可补救的因素。在这项研究中，只有50%的AKI治疗被认为是“好”的水平，同时对AKI的危险因素评估不佳，AKI识别延迟，未能诊断AKI并发症。作者认为20%的AKI患者是可以预见的，也是可以避免的。最近的一项研究强调，高达30%的AKI病例是可预防的，而这与不佳的治疗相关[ 2 ]。这些措施包括如未能使用液体容量复苏/预防以防止造影剂肾病，在AKI高危患者中不适当的药物使用和剂量错误以及容量缺乏时的不恰当治疗。显然，这是有机会做的更好的，最直接的方法是在治疗过程中沿着这条途径改善。
在改善这些治疗过程和结果的措施的工作最大的诟病是缺少客观的数据来支持一定的措施包括。然而，由于我们知道，治疗可以得到改善，我们必须从某个地方开始，可以通过专家和共识意见的帮助下改善治疗措施，随后可以学习和改善。理想情况下，用以评估对结果的影响的流程是需要可以发送改善和测试的。此外，协议是可以减少变异，从而确定什么改善预后，什么不改善预后。社区的AKI专家可以带头负责改善这些流程。也有一些优秀的区域协作改善流程的例子，如由英国国民健康系统开发的AKI护理束[ 23 ]。这些协议的发展和成果的措施，可以辅以严格的证据分级，也通过德尔菲法允许专家评估各种选项的有效性。后一种方法被加拿大肾脏学会成功应用于外科相关AKI的治疗措施[ 24 ]。
AKI的治疗任务
为了更好地定义什么治疗措施可能对AKI的治疗有用，明确AKI的治疗目标应该是什么是很重要的。这些可能包括以下内容：（1）AKI的可预防原因应该被清除；（2）AKI的早期阶段不应该进展到后期阶段；（3）AKI应多学科；（4）AKI应基于循证研究最佳实践；（5）患者应该从AKI 康复（6）未恢复的患者不应该积极随访治疗和监测肾功能。记住这些目标，治疗措施的潜在过程可以概括出如图1，可以在四个主要领域的定义：预防AKI，AKI的早期诊断，AKI管理和AKI的随访治疗。
以下是一些可能的治疗措施，这些措施可以作为条款来定义和研究，最重要的是可以捆绑在一起从而改善预后。
图1.治疗措施的潜在过程。RRT：肾脏替代治疗；D / C：出院；AKI：急性肾损伤
AKI的预防
考虑到明确的AKI的治疗没有有效的治疗方法，预防措施是改善预后的关键。这些可能包括以下内容：
1、在任何潜在的肾毒性损伤（手术、造影、化疗等）之前获得血清肌酐和尿肌酐。
2、在病历中使用风险分层工具对高危患者进行标记。比如由Inoharaey及其同事为经皮冠状动脉术的对比剂相关肾损伤而 提出 的风险评估工具25
3 、在肾毒性药物前使用等渗（平衡）晶体扩容，如对比剂。临床医生应监测患者的容量状态和避免肾毒性损伤后容量不足。
4、监测血清肌酐，肾毒性损伤后（手术、化疗、对比等）每日液体平衡和尿量。
某些情况下可能需要具体的预防策略。例如，肾毒性药物的使用可能需要以下治疗过程开展：
●管理氨基糖苷类药物使用的每日剂量和监测限制药物使用时间。
●肾毒性使用之前停用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。
●使用肾毒性药物后监测血清肌酐，停止任何可能引起血清肌酐变化的药物。
●避免多个肾毒性的药物。
●如果可能监测肾毒性药物水平。
对于那些经过外科手术后有AKI很大风险的患者，下列治疗措施可以使用，甚至可以努力系统化及有效的形成治疗bundles。
●手术前获得血清肌酐（估算的肾小球滤过率[ EGFR ]测量）。
●使用风险评分系统评估AKI风险。
●术前不使用非甾体抗炎药和利尿剂。
●在手术前不使用RAAS阻滞剂（证据是有争议的）。
●在有容量不足征象的患者中提供晶体恢复有效循环量和血压。
●在液体反应差的血管舒张引起的休克患者中使用升压药、正性肌力药物。
●有高血压病史的患者考虑更高的目标血压
●避免过度的体液正平衡。
●监测液体反应性和液体治疗的有效性，以防止AKI。
许多这些的措施临床医生将视为'明显'和常规治疗的一部分。然而，只有通过测量这些措施是真正在病人治疗过程中使用，我们才会知道是否可以有效的预防AKI，并把他们的治疗效果反馈给临床医生。
AKI的早期诊断
虽然很少有数据可以说明早期识别和诊断AKI可以改善预后，但常识认为，那些被诊断为AKI的患者将更关注肾脏的具体问题，并可能受益于限制伤害的策略。一些潜在的治疗措施应该包括：
●对于那些可能患AKI或处于危险的患者，每日测量血清肌酐，肾功能，偶尔更频繁
●采用KDIGO方法评估 AKI阶段严重程度。
●至少每天测量尿量，液体平衡。
●至少每日监测电解质紊乱（如高血钾）和酸碱平衡紊乱。
对那些达到AKI诊断标准的患者，早期的管理应该马上启动。
AKI的早期管理
这里的重点是限制肾脏损伤，避免并发症的发生，改善预后。因此，某些措施应被视为治疗过程，应定期实施这些流程，根据流程进行监测：
●AKI诊断后避免肾毒素暴露。
●利尿药只有在容积过负荷明确时才使用。
●认真进行审查药物暴露和使用药物（最好是电子病历EMR ]与[计算机化医嘱录入CPOE ]和[决策支持）。
●最大限度地提高血流动力学保证充足的肾灌注压。
-在有效血容量不足患者提供晶体恢复有效循环血量和血压
-液体反应迟钝的血管舒张性休克患者中使用升压药、正性肌力药物
-考虑对有高血压病史的患者给予更高的平均血压。
-避免过度的体液正平衡。
-监测液体反应性和液体治疗的有效性，以防止AKI。
●在早期干预下肾功能仍不恶化或病因不明时应请肾内科会诊。
AKI的后期阶段管理，尤其是当肾脏替代治疗（RRT）治疗是不包括在本文，但即使这种管理应该被分类为关键部分，这些部分也可能发展成一些要遵从和监测质量的治疗流程。例如，在安置和使用临时透析导管，你可以想象一个清晰的流程步骤，所有的医院都会保证安全置管以及避免导管相关性感染。此外，在所有接受透析的AKI患者中，应测量透析剂量，并应明显最小剂量[ 27 ]。最后，所有的药物都应根据透析方式进行适当调整剂量和时间。理想情况下，应该有一个有经验的药师和电子病历EMR 计算机化医嘱录入CPOE和决策支持能力下一起完成。如果可能的话，对接受透析的病人应监测药物水平。
AKI患者的随访治疗
最近的数据已经表明，发生AKI的患者可能没有完全恢复肾功能，并可能随后发展为慢性肾脏病（28）。鉴于CKD的发病率和死亡率，对AKI患者有适当的随访治疗是很有必要的，下列治疗措施可作为高质量的要求：
●透析患者出院后应监测肾功能恢复征象和经常进行评估以确定透析是否可以停止。
●AKI发作后的所有的幸存者的应与肾脏病医师评估随访
-肾功能的恢复情况
-有CKD进展的危险进行危险因子管理
-对影响到CKD的发病率和死亡率这些预后的危险因子进行管理
可以预期这样的AKI后治疗流程是可以发送预后的。
这些质量改进干预措施能改善AKI预后？
不幸的是，对于治疗途径甚至个人治疗流程的实施是否可以改善预后缺乏数据。最近的一项研究报告了一项多中心的质量改进干预措施以降低对比剂诱发AKI的发病率提供了一些证据，证明这种多管齐下的努力可以成功[ 29 ]。通过一个标准化的治疗途径和流程预防AKI来实现（包括清除心室造影等项目，适当的前期水化治疗和在使用对比剂患者中便用多种措施），该中心证明这种干预降低了对比剂诱导AKI的发生率21%。重要的是，作者评论了什么促使他们治疗方案的成功转变。他们提到：多学科团队，拥有强大的医生团队，标准化的治疗设置以限制可变性，以及提供质量改进培训。
让我们对结果负责
通过专家小组和共识，我们可以开发这些治疗途径，研究哪些是有效的，可以改善结果。我们可以比较中心，我们可以利用电子病历系统和数据挖掘去解释预后，并将其链接到治疗过程。我们不能做的是对目前的治疗状态沾沾自喜和接受AKI患者目前的治疗结果。
结论
AKI是一个严重病态的结果，可以通过大量的治疗方案来预防，对于那些已经有AKI的患者，可以将重点放在最佳做法以优化结果，临床医生可以根据流程和多学科治疗小组量身定制治疗方案。我们需要认真研究治疗工作，并制定可共享和广泛采用的最佳做法。
不协调合作的努力改善预后方案只会导致许多不被很好研究的流程，这是不应该发生的，我们不应该允许持续的治疗多样化，从而导致什么是有效的和什么是行不通的问题。我们可以清楚地做得更好，以培养出优异的成果。
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