前言：
血液透析通路被誉为透析患者的「生命线」，其功能良好直接关系到透析的充分性和患者的预后。半个世纪前 Brescia 等 [1] 用桡动脉和邻近的静脉制成经典的前臂 AVF， 它具有长期通畅率高、感染率低、花费少等优点，是维持性血液透析（MHD）患者优先选择的血管通路。随着透析技术的不断改进，患者生存时间越来越长，并发 AVF 失功也明显增加，这是血液透析（HD）失败的重要原因。关于 AVF 失功的危险因素众说纷纭，相关报道恒河沙数。笔者去芜存菁，浅谈防治血管钙化，是否能够保护透析患者的「生命线」？
1、 血管钙化，AVF 术后失功的高危因素
血管钙化是慢性肾脏病（CKD）患者最常见的临床表现之一。有研究表明 CKD 患者的动脉钙化主要为中膜钙化。中国透析钙化研究（CDCS）显示：透析患者总体钙化发生率 77.4%，其中有血管钙化者为 68.3%；透析时间越长，血管钙化的比例越高，透析超过 10 年的患者，血管钙化的比例高达 91.3% [2]。我们通过两个最新研究来看血管钙化与 AVF 之间的关系。
1.1: 血管通路微钙化（AMiC）是透析患者 AVF 术后 1 年内失功的危险因素
Choi 等学者 [3] 在最近一项研究中，共纳入 114 例 HD 患者，用 von Kossa 染色确定其是否有钙化。在 114 例患者中，AMiC 的发病率为 37.7%，45 例患者（39.5%）AVF 术后 1 年内失功。AMiC 阳性组 1 年内 AVF 失功率高于 AMiC 阴性组（53.5%Vs31.0%，P = 0.02）。
图 A：未钙化血管 von Kossa 染色（放大 200 倍），未染色
图 B：发生钙化血管 von Kossa 染色，可发现血管中膜出现棕色钙化带
图 2：AVF 术后 1 年内通畅率与血管微钙化的关系
结果显示：AMiC 可以增加新发 MHD 患者 AVF 成形术后 1 年内失功的概率，是 AVF 失功的危险因素。
1.2、中度、重度血管钙化增加 AVF 术后失功的风险
Jankovic 等学者 [4] 在一项长达 5 年的前瞻性临床研究中，共纳入 90 名 HD 治疗超过一年的患者。血管钙化评分范围为 0-11：轻度（0-3 分；n = 36），中度（4-7 分;n = 24）和重度（8-11 分;n = 30）。评估血管钙化程度对 AVF 术后失功的影响。
图 3：钙化程度不同，AVF 失功率不同
图 4：轻度、中度、重度血管钙化对 AVF 失功的影响
结果显示：钙化分级对 AVF 失功的影响为：中度钙化（HR 3.82，95%CI：1.10-13.23），重度钙化（HR4.65，95%CI：0.97-22.38）。
2、防治血管钙化中的关键因素---高磷血症，可保护血管通路
钙磷代谢紊乱会影响中膜钙化进展；多项研究显示钙磷代谢紊乱是 CKD 患者血管钙化最重要的关键因素 [5-7]。
2.1、高磷血症与 HD 患者 AVF 术后 1 年失功有关
Ju-Young Moon 等韩国学者 [8] 在一项共纳入 478 名 HD 患者的回顾性研究中发现,AVF 通畅相关危险因素根据 HD 持续时间不同而不同。
图 5：血磷 ≤ 5.5 mg/dl（虚线），血磷>5.5 mg/dl（实线）患者内瘘通畅率对比
结果显示： AVF 术后超过 1 年，不能控制的高磷血症（磷>5.5 mg/dL）是 AVF 术后失功的独立危险因素（HR2.17,P = 0.009）
2.2、最新国内研究：高磷血症对 AVF 功能不良/失功再次手术后通畅率有影响 [9]
本研究前瞻性观察 AVF 功能不良/失功再次手术患者 136 例，术后随访 3 年，随访结束共 118 例患者，依据患者随访期间平均血磷水平分为高血磷组 (>1.78 mmol/L,53 例) 和非高血磷组 (≤ 1.78 mmol/L,65 例)。
图 6：内瘘通畅率的多因素 Cox 回归分析结果
图 7：高磷血症组（紫色曲线）与非高磷血症组（绿色曲线）患者内瘘生存曲线
结果显示：高磷血症是影响内瘘修复术后远期通畅率的独立危险因素（RR 1.614，95%CI:1.102～2.365)。高血磷组内瘘再次手术后 3 年的通畅率为 42.2%，非高血磷组内瘘再次手术后 3 年的通畅率为 60.4% (P = 0.009)。
总结
对于准备长期透析的患者，建立动静脉内瘘是保证 HD 顺利的首要条件。2014 年一项 meta 分析显示，1 次手术 1 年 AVF 的通畅率 60%，2 年通畅率为 51%，而 2 次手术 1 年 AVF 通畅率为 74%，2 年通畅率为 64%[10]；在我国，血管通路面临的形势更严峻。AVF 失功危险因素的探索道路任重道远，防治 HD 患者血管钙化亦刻不容缓；至于积极「控磷」「降磷」，不仅能够延缓血管钙化，降低 CKD 患者的全因死亡率和心血管死亡率，还能延长 AVF 使用寿命，保护血管资源，同样具有十分重要的临床意义。
参考文献：
1、Brescia MJ，Clnine JE，Apple K，et a1．Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgicallY created arteriovenous fistula[J]．Engl J Med,1966,275(20):1089-1092
2、Liu ZH,Yu XQ,Yang JW,et al.Prevalence and risk factors for vascular calcification in Chinese patients receiving dialysis:baseline results from a prospective cohort study.Curr Med Res Opin,2018:1-10
3、Su Jin Choi,Hye Eun Yoon, Young Soo Kim et al. Pre-existing Arterial Micro-Calcification Predicts Primary Unassisted Arteriovenous Fistula Failure in Incident Hemodialysis Patients. Seminars in Dialysis-Vol 28, No 6 (November–December)2015 pp. 665–669
4、Aleksandar Jankovic et al. Impact of Vascular Calcifications on Arteriovenous Fistula Survival in Hemodialysis Patients: A Five-Year Follow-Up. Nephron 2015;129:247–252
5、Shroff R,Long DA,Shanahan C.Mechanistic insights into vascular calcification in CKD.J Am Soc Nephrol,2013,24(2):179-189
6、Wei Chen and Michal L. Melamed et al. Vascular Calcification in Predialysis CKD: Common and Deadly. Clin J Am Soc Nephrol ,2015,10(4):551-553
7、Julia J. Scialla, W.H. Linda Kao et al. Biomarkers of Vascular Calcification and Mortality in Patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol,2014, 9(4):745-755
8、Ju-Young Moon , Hyae Min Lee ,Sang-Ho Lee.et,al. Hyperphosphatemia is associated with patency loss of arteriovenous fistula after 1 year of hemodialysis. Kidney Res Clin Pract 34(2015)41-46
9、Zhou M. et al. Effect of hyperphosphatemia on patency rate of
arteriovenous fistula of patients with late fistula dysfunction/failure after reoperation.2018 Nov 13;98(42):3406-3410
10、Ahmed A. Al-Jaishi, MSc er al. Patency Rates of the Arteriovenous Fistula for Hemodialysis:A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2014;63(3):464-478
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