虽然透析患者的总死亡率在过去十年左右有所改善，但感染仍然是主要的死亡原因，仅次于心血管疾病。
在透析室中，可以发生乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和HIV等病毒从患者到患者的传播；及时的筛查和预防接种可以降低传播风险。
严格遵守手卫生，使用适当的个人防护设备，严格无菌操作，可以大大降低细菌感染的可能性。在本期中，我们强调了透析中心医务工作者应遵循的原则，并讨论了透析室主任（医疗主任）在降低感染率中发挥的重要作用。
导言
在美国，大约有75万名肾衰竭患者，其中超过45万人接受门诊血液透析治疗。
这些患者感染的风险增加，在这个病人群体中，这是仅次于心血管疾病导致透析患者死亡的原因。
有各种因素导致在透析中心的患者感染率升高，包括患者的免疫功能低下、使用静脉导管/内瘘、血液暴露于体外循环、患者彼此接近，以及同一医务工作者同时向多个患者提供护理服务等。 甚至污染的水、设备和环境表面都可能是传染源。
因此，维持水质、采用标准预防感控措施、适当使用个人防护设备(PPE)、严格手卫生和对血管通路进行相应消毒是降低感染风险的主要措施。
筛查建议
案例：Mr J. S. 是一名65岁的男子，有15年的糖尿病和高血压病史。前3年，他的血肌酐水平一直维持在2.5-3.0mg/dl。3个月前，他因右脚骨髓炎入院，需行跖骨截断术。在住院期间，他的肾小球滤过率恶化，并达到肾衰竭，开始通过右侧颈内导管进行血液透析。
患者现在准备出院，作为门诊血液透析中心的医疗主任，你已经收到了一份转诊书，让他去你的单位。
问题1：
在回顾他的病史时，他似乎没有接种过HBV 疫苗。在进入门诊血液透析中心前，需要筛查哪些传染病指标？？
乙型肝炎病毒交叉感染是透析中心的一个重要问题，患病率约为~1%。HBV病毒可以通过接触感染者的传染性血液或体液、直接接触粘膜或通过透析单元中受污染的环境表面传播。美国疾病控制和预防中心(CDC)建议在所有开始血液透析的患者中筛查HBV感染，这些已被医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)完全采纳，成为医疗保险对终末期肾病报销覆盖条件的一部分。根据疾控中心和美国肝病研究协会的建议，筛查应包括在门诊透析中心入院前对HBsAg、抗HBs和抗HBc进行检测。
尽管接种疫苗，但是易受HBV感染的患者(HBsAg和抗HBs的阴性)，仍应每月筛查HBsAg，以便及早识别血清转换并进行适当的隔离。如果患者有阳性的抗HBs测试结果证明其对HBV免疫，应每年筛查抗HBs水平，如果水平下降到<10IU/L，患者应重新接种。
由于疫苗接种，隔离和标准感染控措施的实施，美国乙肝病毒传播在透析中心是非常罕见的。
除HBV检测外，在透析开始时，患者还应检测HCV抗体来筛查有无丙肝感染。这是2018 年KDIGO对于合并丙型肝炎的指南中的1A级建议。该指南还建议，然后应定期对患者进行每6个月丙肝的检测(分级1B)。如果患者检测HBV或HCV阳性，应考虑对患者进行适当的治疗。
此外，疾控中心建议对所有13至64岁的患者进行艾滋病毒筛查。 患者的HIV检测必须是自愿的，且在知情同意后进行。
艾滋病毒感染和阳性和阴性测试结果的含义应向患者仔细解释， 并应给予他们提问和拒绝测试的机会。如果检测结果呈阳性，则必须保密，因为艾滋病毒诊断仍然带有许多的污名。
鉴于门诊血液透析室由于接近其他病人而缺乏隐私，阳性测试结果应通过医生、护士、中级医生或其他合格工作人员在保护隐私的环境中与病人进行沟通，患者也应立即考虑抗病毒治疗。
血液透析患者的接种建议
乙型肝炎病毒
易感患者和工作人员的HBV接种是降低HBV感染风险的关键举措之一。
如果患者在开始透析前接受疫苗接种，他们更有可能对疫苗作出应答。但如果他们在开始透析后接种疫苗，建议在0、1、2和6时使用更高剂量[40μg Engerix-B(GlaxoSmithKline)]或40μg的重组HB（默克公司）0，1和6个月。在疫苗接种全部完成1至2个月后，应对患者进行抗体检测。
如果患者不产生免疫，应考虑对其进行再一疗程的HBV疫苗接种。对于第二个疗程，没有证据证明使用额外剂量的疫苗注射是有益的。
流感
为了防止季节性流感的发病率，疾控中心将透析患者作为每年接受流感疫苗的优先群体。
灭活流感疫苗之间没有应用偏好，包括标准四价和高剂量三价，但减毒流感疫苗在维持性血液透析治疗的患者中是禁忌的。
所有透析患者都应该接受流感疫苗，虽然流感疫苗不具有100%的保护性，但它是目前可用的最佳防御工具。
所有在透析室工作的医生和工作人员也应根据相应建议每年接种流感疫苗。
带状疱疹
疾控中心建议在50岁以上的成年人中接种带状疱疹疫苗，包括透析患者。疾控中心推荐首选疫苗重组带状疫苗(RZV，Shingrix)，接种2剂，间隔2至6个月； 而不用带状疫苗活疫苗(ZVL， Zostavax)，因为这是一种活疫苗。
肺炎
虽然在透析人群中肺炎球菌疫苗的总体疗效低于一般人群，但仍建议免疫接种以降低侵袭性肺炎球菌疾病相关的发病率和死亡率.
透析患者应同时接受23价肺炎球菌疫苗[PPSV23（默克公司）]和13价肺炎球菌疫苗[PCV13（惠氏制药公司）]。
如果先给PCV13，则应在8周或更长时间后给PPSV23 ， 如果先给PPSV23 ， 则应在一年后给PCV13。 所有患者应在先前接种后5年内给予第二次剂量的PPSV23。
标准预防措施：手卫生和PPE
疾控中心建议在所有病人治疗环境中遵循标准预防措施。手卫生和PPE的使用认为是防止感染从病人传播到病人和保护医疗工作者的重要措施。
手卫生
MrJ.S 耐受中心血液透析良好，他被转介绍到血管外科医生建立动静脉内瘘。
你作为医疗主任，为了实现透析中心血液感染(BSI)100天或更长时间的无血流感染(BSI)日目标，你选择在你的中心开展手卫生的检查，观察一组透析人员在下午班治疗病人的情况。
问题2：下列哪种情况需要进行手卫生？
a) 在从仓库取一盒干净的手套之前
b) 在护士站查看病人病历后
c) 在病人心脏复苏放置胸垫之前
d) 在使用治疗桌上的电脑进行记录后
问题 3 ：以下哪种情况适合使用手消(ABHRs)？
a) 在接触一位最近诊断为艰难梭菌性结肠炎的病人后
b) 当你手上能看到几滴薄薄的液体时
c) 处理一位机器报警的病人前
d) 在擦完地板上的血渍后
有关问题的答案，见以下文图。
血液透析中心进行手卫生有几个重要的时机。世界卫生组织（世卫组织)建议提供5个这样的时机 (见下图）
因此关于问题2，正确答案是选项(d)。使用桌边电脑后需要进行手消，因为桌子上的电脑被认为是病人周围环境的一部分。透析工作人员在治疗过程中多次使用桌子旁电脑来查看透析记录单，输入数值，更新文档等操作。虽然我们鼓励手卫生，但没有必要对其他所描述的其他场景进行手卫生。
根据CDC和世卫组织的建议，首选的手卫生方法是使用含酒精的手消，但是有以下例外，需要用肥皂和水洗手：
1）当手明显弄脏或被血液或其他体液污染时；
2）如果有潜在的孢子形成病原体暴露时(例如艰难梭菌， 它对ABHRs有很强的抵抗力)。
因此，对于问题3，正确答案为选项(c)。对于其他情况， 需要根据上述疾控中心的建议用肥皂和水洗手。
作为整体感染控制措施的一部分，定期监测的手卫生实施是任何透析中心取得感控成功的关键：
要保证配备了足够数量的易于使用的手消液， 并与肥皂、水和适当的干燥方法一起清楚地、容易识别放于洗手池周边。
对透析患者进行适当的手卫生教育也很重要，透析中心应鼓励让病人参与到手卫生的监督与实施中来，并创造一种文化，一起为维持透析安全作出贡献。
个人防护设备
在Mr J. S开始第三次门诊透析治疗的时候，他的病人护理技术人员(PCT)注意到了在他的一次性隔离衣的下部有浅棕色污渍。随即PCT意识到Mr J. S左腿敷料被湿的棕色体液浸湿。
问题4：以下哪一项是PCT应该遵循的最合适的下一步？
a) 手套是干净的，因此进行导管操作
b) 用大的无菌纱布覆盖左腿区域，然后进行导管操作
c) 更换手套，然后进行导管操作.
d) 立即更换手套和隔离衣
答案见下文：
个人防护设备是指为防止感染性材料污染而穿戴的专门服装或设备。
在选择PPE 时，重要的是解决患者相互作用的潜在暴露类型、PPE的适用性以及可能的病原体传播模式。主要PPE包括手套、防护服和面部防护用品（口罩、护目镜或面罩）。
如果PPE被血液，体液，分泌物，或排泄物污染。 工作人员立即更换PPE，因此，对于问题4，正确的答案是选项(D)。
由于PCT的隔离衣明显被弄脏，更换时需要更换一双新的干净手套。重要的是，必须在更换手套和隔离衣之间进行适当的手卫生。
透析中心应确保备有多种尺寸的PPE，可随时供工作人员、病人和来访者使用。
在透析中心，当透析工作人员接触到传染性的风险较高的患者时， 需要专门使用PPE。
例如，HBsAg阳性患者，引流不包含敷料的开放性的皮肤伤口，以及无论是否便失禁的不受控制的腹泻患者和怀疑艰难梭菌感染的患者。
坚持正确的穿脱PPE的顺序是正确应用PPE的关键。（下图）
鼓励透析室工作人员，包括医生，避免携带任何个人物品到患者治疗区域。
如果需要在治疗区域接听手机或呼叫器，这些物品需要遵循适当的使用程序以及及时进行清洗。
基于传染方式的预防措施：接触、液滴和空气传播预防措施
除标准预防措施外，还应采取其他措施，称为基于传播的预防措施，以防止感染的传播，包括：接触传播预防措施、液滴传播预防措施以及空气传播预防措施。
在这些情况中，标准预防措施被认为是无效的，需要采取完全中断传染药物的传播途径。
必须指出，这些基于传播的预防措施不应单独使用，而应在标准预防措施之外使用。
当感染性药物通过直接或间接接触病人或病人所处的环境传播的可能性很大时，建议采取接触预防措施。 以下情况需要采取接触预防措施：感染多重耐药的病人、引流过多的开放性伤口、 大便失禁或其他身体排泄物可能污染环境等时。
采取液滴预防措施如防止微生物通过闭合的呼吸道或粘膜接触呼吸道分泌物传播， 这些生物（如流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎奈瑟菌和百日咳杆菌）通常不需要额外的通风和空气处理预防措施，因为它们在很长的距离内不具有传染性。
防止微生物在悬浮在空气中，提倡采用空气传播预防措施。如水痘病毒、风疹病毒、结核分枝杆菌和SARS等病毒认为具有远距离 传播时。
当指示需要空气预防措施时，病人应放置在单独的称为空气隔离室(AIR)，该房间需要配备了特殊的空气处理和通风能力。
通常，美国的门诊透析中心很少含有AIR的配置。 因此，如果一名维持性透析患者怀疑患有活动性结核病感染或任何其他上述的感染，则应采取其他预防措施，直到患者能够安全地转移到有空气隔离的医院。
这些其他预防措施包括患者自身佩戴口罩，把他们搬到单独的房间，门保持关闭，并为护理人员提供N95口罩。
应包括但不限于以下方面：
任何靠近病人或指定治疗区域的物品（透析机、椅子、电视，、邻的桌子或工作台表面、 静脉夹钳、血管夹、水壶等）都应消毒.
在完成上一个病人的透析治疗和下一个病人上机的时间间隔内， 确保治疗区域清场是至关重要的。
严格遵守环境表面的适当清洁和消毒是很重要的，应该为这些程序分配足够的时间。根据CDC指南，门诊透析设施需要2级消毒，即低到中级消毒。
低水平消毒应使用环境保护署(EPA)注册消毒剂(产品清单可从EPA网站获得，并定期更新，在下列情况下使用：
常见和非关键的环境表面，包括透析椅、血液透析机外部表面；透析液浓缩液和止血器、夹子、剪刀、血压袖口和听诊器、水处理和集中供液系统，而无可见血液。
相反，当治疗区和包括浴室和候诊室在内的其他区域存在可见血液时，建议采用中级消毒，这是一个2步的过程：首先，应立即有效地去除可见血液，使用浸在结核杆菌消毒剂中或1：100稀释的次氯酸盐溶液(500-600ppm的游离氯)。接下来， 再次应用含有消毒液的新毛巾或布巾擦拭。
此外，还需要对以下方面进行中级消毒：血液透析机的内部通路、以及水处理和集中供液系统中存在明显的生物膜时。血液透析机内部液路的消毒必须在每天结束时进行。
通常有2 种选择；热消毒和化学消毒。热消毒是适合的机器首选的消毒方式，因为占用较少的劳动力和不会造成化学物的残留。如果发生透析器血液泄漏，需要进行更频繁的（即在每班次间）消毒血液透析机内部通路。
流感
流感导致世界各地的住院和死亡，透析患者更容易受到感染并出现并发症。
流感病毒是由飞沫传播的，在某些情况下由媒介物传播，因此在透析中心中出现从病人到病人的传播是可能的。
如果透析病人有流感，病人应戴外科口罩，以防止飞沫传播。
此外，重要的是坚持手卫生和清洁和消毒环境表面。 建议将感染患者与其他患者进行6英尺以上的物理隔离。
有流感症状的患者应使用奥司他韦治疗，推荐的剂量是30mg的初始剂量，然后在每次透后30mg，共5天。
如果担心透析室发生流感爆发，所有患者和工作人员都应戴上外科口罩，并应加强强调手卫生和环境清洁。
预防性奥司他韦也被推荐用于暴露的血液透析患者，初始剂量为30毫克，其次是30mg,在每次透析期间用，共7天。
带状疱疹感染
带状疱疹病毒感染，俗称“带状疱疹”，在50岁以上的成年人中特别常见，具有高度传染性。
所有带状疱疹感染病例均应遵循标准感染控制措施， 此外，当怀疑播散性带状疱疹（定义为“>3处皮肤小病变的出现”)或患者免疫功能低下时，需要空气传播(通常在医院）和接触预防措施。
抗病毒药物已被证明可以减少病毒载量和降低带状疱疹病变的持续时间。
问题5：透析水微生物检测的频率是多少？
a) 每天
b) 每周
c) 每月一次
d) 每季
本题答案见下文
由于透析患者在治疗过程中暴露在大量的水中， 透析单元中的水质保证至关重要。
在短期内， 暴露于高水平的细菌和内毒素与急性并发症发生有关，引起像热原反应，如寒战和发烧，到败血症，严重的低血压和休克。
如果细菌或内毒素水平超过干预水平，应通知医疗主任，以便立即采取措施，包括决定是否继续透析患者。随后，医疗主任必须确定额外的消毒措施，以使水质达到标准。
水和透析液的培养和内毒素分析应每月进行， 因此，对问题5的正确答案是选项(C)。这些检查的结果应由医疗主任和水工程师审查，以确保消毒周期和消毒效果。
接上续：你查房时见到J.S.先生。他已被转介到血管外科手术，以建立内瘘，但尚未评估内瘘术后效果。他还有右颈内静脉导管。患者读到血液透析导管与感染的高风险有关，
并问你以下问题。
问题6：透析单元中的下列措施中有哪些可以减少患者获得血流感染的机会？
a) 临床工作人员开展手卫生检查与监督
b) 临床工作人员开展血管通路护理监督
c) 在更换敷料时，在出口处使用酒精基氯己定作为消毒剂
d) 导管连接或断开导管时，进行消毒
e) 以上所有内容.
在血液透析患者中，BSI仍然是发病率和死亡率的主要原因，使用隧道导管作为血管通路与内瘘相比，BSI的风险高8.5倍。令人震惊的是， 在美国，80%的患者在透析开始使用导管，甚至在血液透析开始后90天，68.5%的患者仍然使用导管作为他们的血管通道。
除了减少导管的使用，其他一些措施可以降低BSI的风险：
透析工作人员执行手卫生后，检查外口有无感染迹象.
适当的出口护理包括用酒精基氯己定（>0.5%溶液)消毒出口部位至少60秒。
可接受的替代品是10%聚维酮碘溶液，用于2 至3分钟; 或70%酒精。
此外，如果在出口部位使用纱布绷带，则应使用聚维酮碘或三联抗生素软膏。
或者，可以使用带有氯己定的Tegaderm敷料(3M)，并且至少每周更换。
在将病人的导管连接到机器之前，导管应放置在非无菌垫上，导管帽应在夹闭后卸下。透析人员在处理导管时应执行手卫生，戴手套和口罩。
在导管连接前，应使用氯己定或70%酒精垫擦洗导管口至少15秒。
这种“擦洗导管口”的过程应该在断开导管连接时重复。
对于有自体和移植内瘘患者，内瘘应始终用肥皂和水清洗，并检查感染的迹象。
透析人员在进行手卫生和戴手套后， 应按照下列方式之一对出入进行消毒：
1. 醇基氯己定（>0.5%）
2.10%聚维酮碘溶液
3.70%的酒精
消毒后，可以使用标准的预防措施穿刺。
透析人员在拔针前，应执行手卫生，然后在针头上放置非无菌纱布垫，并在针头取出后在穿刺部位施加压力。
因此，问题6的正确答案是选项(E)，因为手卫生、血管通路观察、出口部位消毒和导管接头消毒都已被证明可以降低BSIS的风险。
在你和J.S.先生谈到他对导管使用的担心后不久，你正在以你的医疗主任的身份审查透析室的数据。你注意到你所管的透析室中的导管使用率从去年的25%增加到30%。
问题7：解决这个问题的下一个最佳步骤是什么？
a) 对所有有导管的患者进行内瘘术前评估
b) 内瘘术后4周开始穿刺
c) 对导管率高的原因进行根本原因分析
d) 对所有导管患者进行腹膜透析评估
答案见下图:
在透析中心中培养质量和安全文化的一个重要方面是开发和保持有效的质量评估和性能改进(QAPI)过程。
应采取跨学科的团队方法，包括社会工作者、营养师、PCT、护士、主治医师和区域质量经理。
医疗主任的积极领导作用对于有效的QAPI过程的成功至关重要。
QAPI过程对开发和评估透析设施中成功的感染控制方案非常有帮助。 应使用系统思考的方法，如Plan-Do-Check-Act促进质量和安全改进。
首先， 在“计划”阶段，必须认识到问题，集思广益，确定根本原因，制定一个简单的变革计划，指定人员和资源，并决定时间表。
第二，在“做”阶段，收集相关数据并记录调查结果。在下一个“检查”阶段， 检查发现，重新评估问题，确定过程是否有效，并记录进度。
在最后的“行动”步骤中，如果目标得到实现，就采取这一进程，并考虑扩大到其他缺陷领域。 如果结果是次优的，那么重复计划-Do-Check-Act并考虑一个新的计划。
为了说明QAPI过程，本文描述了一个由一位肾科研究员在主治医师的监督下领导的项目：
来自门诊透析中心施的QAPI团队注意到，在3个月期间，BSI的数量缓慢增加。因此，在 QAPI项目会议上，该小组决定制定一个项目，以减少感染人数，总目标是在其设施实现“零感染率”。
首先，QAPI小组确定，在他们的中心内，手卫生习惯的遵守率较低。初步根本原因分析显示，透析患者可能对手卫生的重要性和洗手建议的最低持续时间缺乏了解。
之后，小组制定了改善手卫生的简单计划，并选择了适当的人员领导该项目：一名在门诊透析轮转期间的2年肾病医生、一名主治医师和2名护士、二十名血液透析患者同意参加.
为了模拟细菌暴露，他们被要求应用 GloGerm(GloGerm公司)粉末，这是一种遇到紫外线照射会发光的产品，将其在双手涂抹均匀，然后在常规洗手过程中观察他们；记录每个病人在每次洗手过程中花费的时间。 洗手后，肾病医生在0到4的评分范围内，评估在紫外线下照射下留在病人手上的痕迹。
然后，患者接受了关于正确洗手技术的5分钟教育课程，特别强调必要的洗手时间、摩擦和手指间的动作。
一周后，再次评估。结果，较一周前相比，双手染色评分（和洗手时间都有统计学意义的改善。
如示例所示，QAPI过程的第一步应该是确定问题的根本原因。 因此，问题7的正确答案是选项(C)。
GloGerm产品的使用可以通过下面一个视频了解，某宝有售：
中心血液透析患者感染的风险增加，其中一个主要因素是交叉感染。 严格的感染控制措施，包括检查感染，接种疫苗和手卫生，并适当隔离措施是很重要的。虽然最终的责任在于医疗主任，但透析团队的每一位成员都应该努力使透析室成为病人更安全的地方。
原文引用自：
（考虑到国情差异和各国规定的不同，本文中有些具体规定可能会与国内有所不同，请大家注意哦！！）
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