五、以“和”思辨提高中医临床疗效的思考
中医的生命力在于其临床疗效，如何才能提高其临床疗效呢？应该从其临床思维入手，而临床思维的开发可以从辨证论治的深入研究切入，从治法中切入，也可以从药物的运用切入。中医的“和法”是中医治疗方法之一，它的思辨逻辑有着悠久的发展演变历程，在临床各科中得到了广泛的应用。结合岭南皮肤病学术流派多年的研究和实践，“和”思辨在许多疾病治中占有重要地位，灵活应用能有效提高临床疗效，
1．“和”思辨的历史源流
最初，“和”并非是以“和法”这一具体的治疗方法出现，而是作为一种思维原则。早在《道德经》中“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和”指出，阴阳合和的动态平衡才能衍生万物。接着，《内经翌》中出现大量关于和的概念，如《素问·生气通天论》中“阴平阳秘，精神乃治”，《素问·至真要大论》中“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之”“温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之”，均多次提到“和”的概念，为“和法”的确立提供了重要参考，奠定了基础。此后，张仲景在《伤寒论》中巧妙地结合寒热、攻补等，提出小柴胡汤、半夏泻心汤、桂枝汤、黄连汤等，用于和解少阳、调和脏腑、调和营卫、调和寒热，开创了和法的临床应用。
后来，金元的众多医家都对“和法”进行了内涵的补充和临床实践的丰富。
直至清代程钟龄根据八纲辨证，在《医学心悟》中论述：“伤寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里，惟有和之一法焉，仲景用小柴胡汤加减是已”“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉……世人漫曰和解，而不能尽其和之法，将有增气助邪，而益其争，坚其病者，和云乎哉。”使和法成为治疗八法中重要的一法，在理论上确立了和法在中医治法学上的重要地位。
故《内经》是“和法”产生的根源，《伤寒论》开创了“和法”的临床应用，《医学心悟》确立了“和法”，后世医家不断丰富了“和法”的内涵和拓展了它的应用。
2．“和”思辨的临床应用
疾病的病因病机往往也是纷繁复杂，存在寒热夹杂、气血不调或者正邪交争等多种情况，“和法”的本质就是主张纠正人体气血、阴阳、寒热、虚实的偏颇，使之恢复动态平衡。现代系统论理论也认为：整体性、关联性、等级结构性、动态平衡性等是所有系统的共同基本特征，人体内存在着许多对立关系，而这些对立关系之间都存在着相互依存相互制绚，并在一定条件下相互转化的关系。各层次的对立调节均处于相对的动态平衡之中，以维持机体健康状况，也是人体生理的一种稳态。一旦异常，人体就会产生病理征象，若这种失衡得不到纠正，以致继发多个对立失衡，甚至导致整个机体失衡。“和”的思辨正是试图恢复机体的系统动态平衡，保持生理的理想状态。中医“和”的思辨与西医学的系统论有着异曲同工之妙，可以相互借鉴、交相辉映。
(1)调和肾中阴阳
纵使疾病证型复杂，顽固难治者多为虚、瘀、湿、痰，而许多疾病，尤其是一些难治性、顽固性疾病与肾的关系非常密切。肾虚又分肾阳肾衰和肾阴虚亏，都会导致许多病变。如硬皮病、皮肌炎、冻疮、白癜风、皮肤色素沉着、雷诺病等，多属肾阳虚衰，表现为畏寒怕冷、四肢不温、面色苍白、精神疲乏、大便溏薄、小便清长、自汗，或者阳痿滑精、舌淡胖而润、苔白滑、脉沉弱无力等，治疗上应当采用温肾壮阳；而白塞综合征、痤疮、黄褐斑、脱发等，多属肾阴虚亏，常有头晕耳鸣、五心烦热、形体消瘦、面色潮红、遗精盗汗、便秘尿黄、舌质红、苔少或剥或裂等症状，治疗上宜滋阴补肾；还有红斑狼疮、慢性荨麻疹等，则可能属于肾阳虚衰，也可能属于肾阴虚亏，辨证施治就更为重要。肾中阴阳不和是疑难病的根本原因，调和肾中阴阳，往往使很多疾病，得以痊愈。
在调和肾中阴阳中，尤其推崇“阴中求阳，阳中求阴”“平调阴阳，治病之宗”的阴阳互济、以平为期理念。根据张景岳提出“阴中求阳，阳中求阴”理论，在临床治疗中，阴虚者接受补阴药并发挥作用要靠阳气的生化，故治疗用药上以补阴为基础辅以补阳之品，及时帮助阴精的生化，同时阴精的生化既补充了机体能量，又帮助了阳气的恢复，从而实现阴阳动态平衡的重建。同样阳虚者在一般情况下如不是阳脱之象，均应在补阳药中加以补阴药，其目的在于补阳而不伤阴，从阴中补阳，使阳气得补阴之品而生化无穷。由此可见，“阴中求阳，阳中求阴”的目的在于通过补阳药的气化和补阳的生化功能，对机体阴阳调节起协同作用，以维持阴阳动态平衡。
(2)调和正邪
大多数疾病都是由于外邪侵袭加之正气内虚所致，故调和正邪是疾病诊治的首要任务。但在不同疾病的不同时期，正邪所占主导地位有所区别，要求我们在临床中药根据不同疾病所处的阶段进行适刍的调和正邪，以达到祛邪扶正的目的。但，祛邪与扶正是矛盾的双方，两者的相互斗争贯穿了整个病程，过早的扶正会导致滞邪，祛邪的过度会伤正，只有正确调和祛邪与扶正两者的关系，才能达到祛邪不伤正，扶正不留邪，调和双方的力量对比，能使疾病向痊愈方向转化。
一般认为，风、寒、暑、湿、燥、火等六淫是疾病最常见的致病因素，这些邪气侵及人体后，若不能及时化解，与阳热体质相合，极易化火，蕴而成毒；若邪气伏于体内不发，感春夏温热之气，则伏毒自内而出，表里皆热，熏蒸体肤，而成疾患；如若内伤七情，更易五志化火，宣泄不得，蕴毒生热，发为疾患。故疑难疾病的发病和迁延常与“毒邪”蕴结有密切的关系。在疑难疾病的病因病机中，常常由于病情反复不愈，导致六淫之邪胶着难解，日久均可化毒，壅遏不解，内伤脏腑，阻碍气血，耗伤津液。病程越久，蕴毒越深，“毒”邪致病之机越需要重视，临床常用解毒法治疗。
例如：系统性红斑狼疮病情多变、病机复杂，但虚虚实实之中，肾阴亏虚而瘀毒内蕴是贯穿病程之主线，本病最常见的临床征象：颜面红斑，身热起伏，脱发，面赤潮红，腰膝酸痛，劳则加重，头目眩晕，女子月经不调，经色紫暗，或经来腹痛，甚则闭经，反复口舌生疮，肌肤瘀点、瘀斑，舌质暗红或有瘀点，苔黄，脉细数等症状。补肾阴，解瘀毒，标本兼治乃切合病机之良策。故，在系统性红斑狼疮的辨证论治中，要注意患者毒邪与正虚的力量对比，调和正邪。
(3)调和水火
肾为水火之源、阴阳之根，肾阴不足则水不济火、真阳无根、虚火上炎。阴虚火旺是众多皮肤顽疾的病因，如临床常见阿弗他溃疡患者，往往表现为口舌生疮，牙龈肿痛、松动，但有头晕耳鸣，舌质嫩红，脉细尺弱。此时应以滋阴壮水、引火归原法治之，以调和水火。
“引火归原”是调和水火最常用的治法。郑钦安在《医理真传》中指出：“真气命根也，火种也，藏于肾中，沉潜为顺，上浮为逆。”“阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔，即随人身之脏腑经络虚处便发。”《医学心悟》中指出：“肾气虚寒，逼其无根失守之火，冶游于上，当用辛热杂于壮水药中导之下行。所谓导龙人海，引火归原。”引火归原法即用温阳、潜阳之药以引无根浮越之火重归肾宅，使水火相抱、阴平阳秘的治法。运用本法，水火不济是基础，运用此法时是在滋阴壮水的基础上常用之知柏、龙牡以滋阴潜阳，用牛膝引火下行，视病情需要少佐桂附，使水火相济。
在临床常用引火归原、调和水火的方法治疗阿弗他溃疡，多辨证为肾水不足、虚火上炎，以滋阴壮水、引火归原为法，以知柏地黄汤加肉桂辨证处方，常用熟地、盐山茱萸、茯苓、怀山药、丹皮、泽泻、知母、黄柏、牛膝、肉桂、甘草等，到较好疗效。
(4)调和方药
用中药和方剂治疗疾病就是通过阴阳自和的能力调理机体阴阳、正邪等矛盾关系，把“失和”调为“和”，把“偏”调为“平”，从而达到治疗疾病的目的。这是中医治疗学的特色之一。中医治疗时就非常注重双向调节，平调阴阳也就自然成为治疗疾病的总原则。这一总治则要求汤方的配伍是发而不过散，收而不过敛，升而不过亢，降而不过沉，清而不过寒，温而不过燥，补而不过腻，攻而不过破，补阳当于阴中求阳，补阴当于阳中求阴。如桂枝汤有发汗作用，而实际上不是发汗之剂，是和剂，和什么？调和营卫是也。白虎汤、承气汤，为治阳明热盛津伤之剂，泻热即能存阴。小柴胡汤以和解之，全方寒温并用，攻补兼施，有疏利三焦、宣通内外、和畅气机的作用。
中药方剂作为中医临床重要的治疗手段，为阴阳自和服务是其重要任务之一。依靠推动机体的阴阳自和机制产生治疗效应，是中药药效学作用的重要方面，而中药的调整作用则更接近于阴阳自和的本质，其在药物应用方面具有极为重要特点和优势。在遣方用药方面，既要重视整副方药内的调和，又要注意药味和剂量的选择，以免纠偏太过。
以“和”的思维指导药物的选择，可据四气五味、升降浮沉等。对于肝肾亏虚型脂溢性脱发的治疗可分三个阶段：急性发展期用加味二至丸平补肝号、养血生发，方中松针、女贞子、旱莲草、桑椹子、菟丝子补肝肾、填精血、养发生发；生地、丹参凉血活血；土茯苓、布渣叶清热利湿去脂；蒲公英促生发；生甘草清热调和诸药，使精血之源充足，毛发得以濡养，故脂祛而发生；稳定期则可加首乌以固肾乌须，加薄盖灵芝以扶正固本；三则可用北芪补气升阳以促发生，初用15g，后可逐渐加量。疗程中，若有大便稀，可去有润肠之效的首乌。整方中以“和”为贵，平补肝肾。
另有中医对白癜风的治疗，其疾病之宗在于阴阳失衡，因此可选用黑白配对的方药进行治疗，其用药有：菟丝子、白蒺藜、旱莲草、白芍、玄参、白芷、浮萍、生牡蛎、乌豆衣、补骨脂、白术、丹皮，整方中黑白配对、阴阳调和，共奏祛风疏风除湿、理血和血、调补肝肾之功效。
此外，在临床中也常用“和”的思辨指导药对的应用，如麻黄与生牡蛎。常言道“冬用麻黄，夏用香薷”，可能很多人会疑惑广州一年夏季最长，炎炎酷暑，为何反用辛温发散之峻剂？其实，麻黄虽然温散，但其疏风止痒效果很好，同时伍人生牡蛎，防其辛散太过。麻黄辛温，具有疏散风寒、宣肺之效，又可疏风止痒，散邪透疹。牡蛎咸寒，质地重坠，具有重镇安神、平肝潜阳、收敛固涩、制酸止痒之功用。二药伍用共奏散风解表、敛阴止痒之效，牡蛎之敛又可防麻黄宣透太过。此二味药一散一敛，一温一寒，相反相成，以“和”为贵。
综上所述，“和”的思辨在疾病治疗中具有广泛的应用。我认为以“和”的思辨指导临床辨证论治，主要从调和肾中阴阳、调和正邪关系、调和水火关系及调和方药方面人手，旨在有效提高临床疗效。
