《说文解字》中记载“痞，痛也。按，腹内结滞而痛”，《黄帝内经》首见“痞”之病名，而《伤寒论》首提“心下痞”，并创立“泻心汤”类方以辨治“心下痞”，此为现代临床诊疗“痞证”有重要指导价值。
本文将基于《伤寒论》“心下痞”相关条文及历代医家学术经验，详解“泻心汤”类方分型辨治“心下痞”。
病因病机
饮食不节
过食肥甘厚味或嗜酒无度等饮食不节，均可造成中焦脾胃损伤，脾主运化而胃主受纳，二者运化受纳失常则食滞积于中焦，化生痰湿，阻遏气机，导致“心下痞”。
误下伤中
治不得法，下法使用不当而伤及脾胃之阳，正虚邪陷，脾虚则运化无力，水饮停阻心下，气机壅滞而致“心下痞”。
误汗伤中
汗法使用不当，或汗法后调养不当，均可使邪气乘虚入里，损伤脾胃，从而使中焦气机升降失司，气机痞塞于心下。
综上所述，“心下痞”的根本病机在于脾胃失和，中焦气机不利，壅阻心下。
五泻心汤论治心下痞
01
痰气痞
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具......但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
——《伤寒论》第149条
小柴胡证，邪气本于半表半里间，致胆热内郁，本当治以和解之法，却误用下法，伤及中焦阳气，脾胃虚损则运化失常，内生痰湿壅遏中焦，结于心下，形成心下痞满；脾气主升而胃气主降，气机升降失司，阴阳之气不调，阴不得阳而生寒，则脾寒不升反泻，胃热不降反逆，故脾虚寒生泻、胃热上逆成呕，成寒热错杂之象，日久则脾胃经下泻更虚，中焦气机失常，痰气交阻，形成心下痞。
临床表现：心下痞满不舒、恶心呕吐、纳差、肠鸣下利，舌苔厚腻微黄，脉沉弦等。
治当调和脾胃，消痞散结。
半夏泻心汤
半夏 半升 黄芩 三两 干姜 三两 人参 三两 炙甘草 三两 黄连 一两 大枣 十二枚
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
功效：寒热同调，消痞散结。
方解：本方中干姜、半夏为辛散之品，“痰气痞”原为小柴胡汤误下伤中，故脾阳虚为其根本，用干姜辛温之性，以温化脾寒，半夏化饮降逆，助干姜化中焦寒痰；黄芩、黄连为苦降之品，中焦失运可间接影响胆腑通降，故为防胆腑内热与中焦寒痰互结，用黄芩味苦气寒，以清胆腑内郁之热，少佐黄连，清解心胃郁热；人参、炙甘草、大枣为甘缓之品，误下之后损伤中阳，且耗伤津液，故需配伍以人参，益胃气而助脾阳，炙甘草健脾胃而和中，大枣养脾安中而补气生津，三者共缓本方中大寒大温之品。全方“辛开苦降，且甘缓”，共同平调寒热，虚实兼顾，脾胃同治，以达消痞散结之效。
02
水气痞
伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
——《伤寒论》第157条
此证常见于素体虚弱，太阳证罢余邪留恋肠胃者，发汗后，正气不足以完全祛除外邪，余邪与水气未尽而留恋于胃肠，脾胃虚损而无力运化饮食水谷，宿食积滞中焦，心下痞硬，即按之有紧张感，此为邪气阻结较重而气机痞塞更甚。再者，脾虚而无力制水，水气阻遏中焦，与宿食互结生热，则出现干噫食臭；水气停于胁下，则出现胁下疼痛；水气下注肠道，则出现肠鸣有声、下利等症。
临床表现：心下痞硬、肠鸣有声、泄泻、噫气带有食臭味、两胁下疼痛，或伴下肢浮肿、小便不利，舌苔水滑，脉多沉弦无力等。
治当和胃降逆，宣散水气。
生姜泻心汤
生姜 四两 炙甘草 三两 人参 三两 干姜 一两 黄芩 三两 半夏 半升 黄连 一两 大枣（擘）十二枚
上八味，以水2升，煮取1.2升，去滓，再煎取600毫升。每次温服200毫升，一日三次。
方解：本方在半夏泻心汤的基础上减干姜二两而加生姜四两，生姜辛温，温中焦、散水气，降逆止呕，除太阳之余邪，非生姜之辛不能消食和胃散饮，谓之君药；半夏助生姜以消痞散结、降逆止呕，散胁下之水气；少量干姜以温补脾阳；黄芩、黄连苦降以清中焦积热；人参、大枣、炙甘草补脾和胃、益气生津。本方大法与半夏泻心汤近似，医家谓之“以苦治热，以甘补虚，以辛散痞”。
03
客气上逆痞
伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安......甘草泻心汤主之。
——《伤寒论》第158条
患者素体虚弱，太阳病本应发汗解表，却误用下法，致使表邪内陷，中焦虚损严重，无力运化水谷，且升降失司，气逆痞塞，而医家误认为心下痞加重，实邪未尽，再又下法，则脾胃之气进一步衰败，运化无力，客气上逆，内陷的表邪与内生的痰湿之邪互结，症状亦加重。
临床常见：心下痞硬而胀满、干呕、腹中雷鸣、下利至甚、完谷不化、心烦不得眠，舌苔薄白，脉沉弱等。
治当益气和胃、消痞止呕。
甘草泻心汤
炙甘草 四两 黄芩 三两 干姜 三两 半夏 半升 大枣（擘）十二枚 黄连 一两
以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，一日三次。
方解：本方为半夏泻心汤重用炙甘草所得，炙甘草味甘、性平，归心、脾经，炙则健脾胃而和中，重用至四两，故为君药，泻心除烦，补中和胃，既能补脾胃之虚，又善缓客气之逆；黄芩、黄连清热除烦；半夏、干姜辛温散寒、消痞散结；大枣补中益气、健补脾胃。
04
火热痞
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
——《伤寒论》第154条
“按之濡”，即虽心下痞满，按之却不硬，可知为无形之热邪聚集胃脘所致；“其脉关上浮”，通过此脉象可知，邪热郁积于中焦，脾胃失和，升降失常而作痞。
临床常见：心下痞满、按之不硬，燥热心烦、小便黄赤，或伴鼻衄、牙龈出血，舌红苔黄，脉数等。
治当清热泻火，和胃消痞。
大黄黄连泻心汤
大黄 二两 黄连 一两
以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。
方解：本方中大黄导热下行，散壅结之邪热，又用苦寒之黄连，清泻心胃之火。苦寒之药气味厚重，若直接入煎剂，则服用后直趋胃肠，造成损伤，而本方中虽均为苦寒之品，却不会耗伤脾胃，因本方不用煎煮，而仅用将沸的热水短时浸泡片刻，即可去滓服用，《伤寒论集注》中记载“大黄黄连泻心汤......但以麻沸汤渍服者，取其气薄而泄虚热”，即仅取其气之飞扬，薄其味之重浊，集中药力清散中焦邪热的同时，防止苦寒损伤中焦脾胃。
05
热痞兼阳虚
心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。
——《伤寒论》第155条
在热痞的同时，又症见恶寒、汗出，《伤寒贯珠集》中言“按此证，邪热有余而正阳不足”，即邪热有余，而卫阳之气不足，卫阳根于下焦，肾阳虚衰，则无法温煦卫阳，卫阳之气自然不足。内有无形之邪热郁结，气机升降失常，痞塞心下，外有阳气虚衰。
临床常见：心下痞满、按之柔软，恶寒、出汗、烦热，甚则吐衄等。
治当扶阳固表、泄热消痞。
附子泻心汤
大黄 二两 黄连 一两 黄芩 一两
附子（炮，去皮，破，别煮取汁）一枚
上四味，切三味，以麻沸汤三升渍之，须臾，绞去滓，纳附子汁，分二次温服。
方解：本方在大黄黄连泻心汤的基础之上，增加一味附子。张仲景用苦寒之三黄（大黄、黄连、黄芩）合用则清泄痞热之力更甚，加辛温大热之附子以助阳发热，寒热并用。前者三黄，以沸水浸泡片刻后去滓服用，也是取其苦寒而去其苦味之缘故，清中焦壅热之邪，后者附子，别煮取浓汁，使其温性下达以滋助肾阳，使寒热并用，分途而治。
医案举隅
一
患者，女，39岁，贵州人。
脐周痛1周，食少痞塞，腹鸣，大便稀，时有干呕，口干，舌暗红、苔薄腻，脉紧。
处方：投生姜泻心汤合半夏厚朴汤化裁。
生姜 2片 半夏 10g 黄连 6g
黄芩 10g 干姜 6g 甘草 6g
川楝 10g 元胡 10g 厚朴 12g
茯苓 15g 苏梗 10g
共7付，嘱清淡饮食。
二诊：症状减轻，而以口干，舌黯苔薄，脉弦为主症。
遂加减原方，辅入滋阴药，续服7剂。
三诊：诸症消，减量续服，巩固治疗。
按语：此例病中焦虚弱，不能杀谷，土弱不能胜水。阳邪居贲门，使心下痞硬；水邪居幽门，而腹鸣下利。遂依《伤寒》“如是证，用是方”之特点，“心下痞硬......腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”，生姜益胃散水，宣可去壅，与泻心汤以攻痞，故能开痞清湿热，益脾之气虚。患者舌红，为内热象，考虑贵州地界，饮食每用辛辣，若以生姜、干姜并用，恐燥热太过，难得佳效，故以少量姜却治其寒。患者口干，苔薄腻，脉紧，乃是中焦枢机不利，痞结不散，不能载津于口，故合半夏厚朴汤散结顺气，同调其证。心下痞又称痞满，乃中焦气机升降失司，胃气壅塞，以致脘腹满闷不舒的病症。其特点多为满而不痛，其成因可有内热壅盛、寒热交结、水热互结、胃虚气结夹湿、卫阳虚而邪热盛之别。五泻心汤出自《伤寒论》，均治心下痞证。分而论之，其病因病机侧重各异，亦有虚实或虚实夹杂之不同，但总归于脾胃气机升降失调。痞证皆由虚化，留邪心下，气滞壅阻，上下不通。五泻心汤无论阴阳上下、寒热虚实，攻补进退，皆以中焦为治。
医案
二
患者，女，42岁，2019年7月就诊。
患者自诉早上没有进食，后进食自助餐量多且杂，餐后腹胀难忍，前来就诊。患者述腹胀呈“爆炸样”，无大便、无矢气、无呕吐；寸关脉洪大有力，尺脉略沉；舌苔厚腻，舌稍红；呈痛苦面容；患者恶寒，时值夏季，尚穿两件长袖衣服，背部衣服潮湿；腹部触之柔软，按之疼痛稍加剧。服用消食导滞药物无效且腹痛随时间加剧。
中医诊断：痞满，寒热错杂
六经辨证为太阳病变证。
处方：拟附子泻心汤。
大黄 6g 黄连片 3g
黄芩片 3g 炮附子 3g
共3剂，每1剂。
煎服法：炮附子用药煲煎煮60min；大黄、黄连、黄芩放于药包，投于装大半碗沸水（约300ml）的药碗中，盖子密封浸泡3-5min，取出药包；将两种药液混合温服。
电话随访：患者服药半小时后，矢气频发，泻大量不消化食物后腹痛缓解，恶寒和背部流汗症状减轻；第2日再次服药后，腹痛消失，恶寒和背部流汗症状亦消失。
按语：该患者的症状符合《伤寒论》第155条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。从患者的脉证分析，为上热下寒，水火隔离，寒热错杂所致。治疗要点在于清上热而温下寒，故用附子泻心汤。大黄、黄连、黄芩用沸水浸渍，在于薄其味而取其轻清之气，符合《素问·阴阳应象大论》中“薄则通，气薄则发泄”和吴鞠通的三焦治疗理论“治上焦如羽，非轻不举”，治上达下，以泄在上之热；附子熟用，久煎去毒，取其醇厚之味，符合《素问·阴阳应象大论》中“味厚则泄……厚则发热”和吴鞠通的三焦治疗理论“治下焦如权，非重不沉”，力大气雄，以温下焦之寒。诸药合用，符合尤在泾在《伤寒贯珠集》提出的“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏”。服之则热得三黄而清，寒得附子而温，阴阳调和，水火既济，寒热错综复杂之证自愈。总治则亦正如《景后全书·痞满》“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者，可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可”。
预防此病，还需注意平日养成良好饮食习惯，忌寒凉饮食，也忌饮食过饱。而医者在诊疗中，还需注意正确使用汗法和下法，防止出现因误治所致的“心下痞”。
临床中可参照仲景治痞之法，详辨其病因病机，厘清寒热虚实，分而论治，且活用古方，因人和证而加减化裁，从而能使脾复升运，胃复和降，脾胃得以运化，寒热阴阳虚实得以调和。
