第二节：行气祛瘀·血府逐瘀汤
现在上课。这一堂，我们学习方，又换了一个方。上一堂是什么方呢？叫桃核承气汤。这一堂我们学的方，是血府逐瘀汤。血府逐瘀汤它是《医林改错》中一个非常重要而常用的一个方。这个方，方的组成，同学们已经发现药味比较多，是这样吧？用有桃仁、红花、川芎、当归、生地、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草所组成。这个方，其中用了桃仁、红花、川芎、当归、生地、赤芍，这六味药它有一个名字，叫桃红四物汤。提到四物汤，我们在前面还真学过一个四物汤。四物汤用的是川芎、当归、白芍、熟地。现在我们要知道四物汤有两个，最少有两个四物汤：一个是熟地、白芍、当归、川芎，四物汤；一个是生地、赤芍、当归、川芎，这也叫什么？四物汤。相对而言，一提到四物汤，我们常常想到了哪一个方？是熟地和白芍。桃红四物汤也是两个：一个是以生地、赤芍，叫做桃红四物汤；一个是熟地、白芍，这个也叫做桃红四物汤。在临床中，用桃红四物汤呢，生地、赤芍多；而用四物汤呢，用的是熟地、白芍多。我们所说的是，多，并不否认另外一个方面。还有一个，我是这样说，不一定和血府逐瘀汤药物是一样的。我这样说你们听着，柴胡、枳实、芍药、甘草，是什么方？同学们说是四逆散。芍药，两个芍药：赤芍、白芍。枳实和枳壳它两个作用应该是怎样？差不多。一个年龄大一点，一个年龄小一点，小的作用明显还是大的作用不明显？人们有这样一句话，初生牛犊不怕虎。又加了哪些药？牛膝、桔梗。这个方那就是水煎服，在煎煮方面没有特殊的要求，那就是水煎服。说到煎煮，到目前为止，有些同学他还是问我，他说煎煮，怎样煎煮？煎煮的时间怎样计算？我是这样认为的，我认为凡是在药没有沸腾之前，这个时间通通怎样？不算数。到什么时候才算数？沸腾之后才算数。你要想一个问题，这个药它本身还没有沸腾，起到煎煮的作用了没有？它还是没有的。煎药在通常情况下，那就是二十分钟，三十分钟，三十多分钟，这是在通常情况下。张仲景呢，他对于煎煮讲究的比较多一些。好像也跟同学们说过，张仲景煎煮，最短几秒钟，最长三个多小时，这是煎煮。因人不同，因病证不同，因用药不同，煎煮的时间不完全相同。血府逐瘀汤，这个方的煎煮呢，没有特殊的要求。血府逐瘀汤这个方功用，活血化瘀、行气止痛。当今药理作用，它的药理作用主要就是什么？改善微循环、抑制血小板聚集、扩张冠状动脉、抗炎、抗肿瘤、降低血脂。这是中医一种认识，现在药理的一种认识。我们在认识中医证的时候，通常情况下，人们说是胸中瘀血证。我们今天学习血府逐瘀汤，在认识证型的时候，对于胸中瘀血证，后边再加上两个字，加的两个字呢，用小括号括一下。叫什么呢？叫瘀郁证。我们学习桃核承气汤，把它作为一个瘀热。血府逐瘀汤把它作为一个什么？瘀郁，就是血瘀气郁证。血瘀气郁证，当然我们要知道，它的主要矛盾方面在哪？它的主要矛盾方面是瘀血。我们也提到一个问题，提到一个什么问题呢？说辨血的病证，不辨病变的部位，只辨病变的属性。王清任他在设血府逐瘀汤的时候，他主要针对的病证在胸中，相当于今天所说的冠心病。冠心病它的主要症状表现，在临床中会出现心绞痛。心绞痛我们在辨证的时候，你为何能把它辨为瘀血呢？有几个要点，一个要点痛如针刺，疼痛固定不移，夜间加重。为何瘀血这样的病人在夜间会加重呢？中医是这样认为的，认为血是属于阴的，血瘀了，到了白天，相对而言阳气盛，还能运行；到了夜里，阴气比较盛，血行没有白天畅通，所以到了夜里加重。那同学们说，那刚才你说的症状表现，那是瘀血呀，那不是气郁呀。是不是这样呢？是这样的，我们在临床中，用血府逐瘀汤治疗的病证，它常常伴随有两个方面的症状，一个方面的症状，这样的人常常有急躁易怒，也就是说这样的人很容易和别人在交流的时候发怎样？想吵架。说不说，就是在说话的过程中，三说两不说，就想把自己想发泄的话，或者是把自己不该说的话，让别人听了。这样我们中医就把它辨为有肝郁，这一种可能性。第二种可能性，这样的病人在绝大多数情况下，因情绪异常加重或者是诱发。换一句话说，举一个例子。在门诊上班，遇到一个女同志，多大了，六十多岁了。我问她，我说你主要是哪不舒服？她怎样说呢？她说冠心病、心绞痛，人家跟我们说的非常到位吧？病也说了，症状也说了，叫我去摸脉象了。在摸脉象的时候，可以告诉同学们，你说你手刚摸着人家脉象，你就摸一个所以然？最起码你也得摸到五十秒，快一分钟吧？我去摸她脉象的时候，你是不是用眼睛瞟一眼，看一下她的面色呢？我一看，这个人有一个特点，表情非常，是稳重呢还是沉默呢，用哪个名词比较恰当呢？一看她的表情，摸完脉象，我说了一句话，我说你的心绞痛与你的脾气性格不太好有直接的关系。她说你真说对了，你摸得真准确。事实上在很大程度上，是从哪里观察到的？已经跟同学们说了，你一看到她这个人，那就是表情沉默，也就是说看上去不像正常人这个状态。我们应该开个什么方？血府逐瘀汤。病人一吃，两吃，最后还真达到了预期治疗目的。我们所说的达到了预期治疗目的，不是说把这个病人彻底治愈了，永远不复发了，而是说目前症状解除了，很有可能半年、一年不复发。复发的几率还是怎样？比较高的。你假如说，她就生活在一个什么环境呢？总是不顺心。你说有没有她生活在总是不顺心的环境之中呢？你说有没有这样的人呢？当然有没有，有的人总是生活在顺心的事情（环境）之中呢？这个多呀少？（少）这说明同学们在认识问题方面总是一针见红，抓住了问题的本质。它就是这样啊，你假如说她如果整天在一个不太好的环境之中，是很难治疗的。当然你在治疗的过程中，她总是怎样说呢？她说，我心情好多了，我心情好多了。下面我们还要考虑到，头痛能不能用血府逐瘀汤？可以用吧？辨证的要点变了，怎样变了？那个桃核承气汤，它是以热为主。这个是急躁，一头痛它就急躁，想发脾气，总是想和别人吵架。怎样吵架呢？你假如说是一个男的，他总是说他爱人不关心他，你怎么都没想到我头痛呢，给我解决一下。你假如说是一个女的，她就是想和她丈夫吵架，你怎么就不知道我头痛啊，怎么就没有想到去和我一起看病啊？她丈夫说，那昨天刚看过呀。那昨天看过怎么今天怎么忘了？他说正在吃药。吃药你怎么就没有想到去煎药呢？她总是怎样呢？总是没有事找事，总是想把问题怎样呢？扩大化。假如说我们在临床中，一遇到他说疼痛像针刺一样，总是想和别人吵架，我们想到了什么方？血府逐瘀汤。那说到这里，胃痛能不能治？也是可以治的。那肌肉疼痛呢？那关节疼痛呢？你说关节疼痛有没有淤血呢？有的人，他疼痛的时候，他说就是这个关节疼痛，不像风湿，风湿它会串痛，是吧？他说就是这一个关节疼痛，就是这一点点疼痛，它属于固定不移吧？他又怎样说呢？他说胀痛、胀痛。这一下子，他又给我们提供了一个什么？辨证的思路，是什么？是瘀郁。我们学习血府逐瘀汤，要抓住它的瘀是瘀郁，换一句话，那就是血瘀气郁，有时人们不说是血瘀气郁，而说是什么哩？说是血瘀气滞。因为用了两个yu字，觉得中国的字有点太少了发音，应该再换一按个滞。你说滞和郁有多大的区别？在某种程度上，就是文字表达的区别。我们学习血府逐瘀汤，还要知道它治疗另外的一个病，叫什么病？这是古人的认识叫做灯笼病。同学们应该见过灯笼吧？见过这样大的灯笼，见过没有？在什么时候挂？其中一个在正月十五挂灯笼，是这样吧？挂这个灯笼，正月十五，天怎样？冷。再加上下大雪，里边通上电，灯笼不要太大，就这样大，灯泡不要太小，就这样大。通上电，现在你摸一下灯笼，热的？凉的？我认为应该是同学们所说的，凉的。那灯泡呢？热的。下面我给它举个例子。在门诊上班，来了一个女同志，往这个地方一坐。那我们通常情况下，第一句话怎样说？哪不舒服吧？我一问她，我说你哪不舒服？她说更年期，那说明她五十岁左右吧，上下也不错五岁吧。你说四十五有没有更年期呢？有没有一更，更到五十五呢？还真有。这说明啊，差距也是比较大的，上下能差十来岁。这个女的，你说她是应该偏低呀，还是偏年龄大呢？差不多我估计有五十多岁，详细的具体的年龄记得不太清楚了。她说更年期。说实在的呀，我在门诊上班，每次听到病人说更年期，我都在想一个问题，你们想不想这更年期的症状多呀还是少？它是非常多的。治疗的病证，用的方也是不一样的。更年期现在名字叫什么？围绝经期综合征。她这样一说，我在想，还在想的时候，她说了这样一句话。她看着我在想，她要直接说了，她说呀，每天晚上心中（她说的心实际是胸，不是心脏这个心），她说整个胸中像一团火在燃烧，她说烧得她心烦、急躁、失眠、多梦。胸中热、心烦、急躁、失眠、多梦，你们说这像不像阴虚？有点像吧？她又说了这样一句话，她说呀，心中像一团火，当用她的手去摸她的胸中的时候，你们猜一猜她是什么感觉？冰凉的。形成了里边是热的，外边是凉的，这符合我们中医的什么哩？瘀郁证。瘀血郁而化热，瘀血化热了吧？里边是热。气郁了，气还通不通？不通。里边的阳气能不能外达？不能。它形成了里有热，是瘀血化热，外是凉，是气郁阳气不能外达。这就是古人他在认识的时候，他把这样的病称为什么病？灯笼病。是在09年还是在10年，我们中医学院有一个男同学，他其中他考某一个学校的博士生。这个学校出了一道考试题，就是怎样辨证论治灯笼病？一下占了大概是三十分还是四十分。考试结束了，回来了。他给我打了一个电话，他说对灯笼病非常有印象，就是没有答好。我说只要有印象，应该答得差不多。他说我记得呀，你在堂上说过灯笼病。这是我们学习血府逐瘀汤治疗的病。现在我们再想一个问题，那阴虚的特点是什么？阴虚的特点用一句话概括一下，人们说“阴虚则内外热，阳虚则内外寒。”这样我们所说的，和我们以前所学习中基，中诊的内容不完全一样。是这样吧，你看是中基呀还是中诊是这样说的，它说“阴虚则内热，阳虚则外寒。”我刚才怎样说呢？“阴虚则内外热，阳虚则内外寒。”阴虚不仅仅感到里边热，外边怎样？也是热的。这就是阴虚与瘀血出现的内热，有没有本质的不同？有吧？这里边还要知道一个问题，什么问题呢？我们再举一个例子，就是围绝经期综合征这样的病人，我们没有提到舌质是暗的，那这个病人我一看舌质，的的确确他就没有暗，没有紫暗。你摸了一下脉象，她还真不是涩，她基本上接近正常人，舌质就是有点偏红，我们怎样把它辨为瘀郁呢？主要是根据什么哩？一个内部有热。热，什么时间？在夜里。是不是这样呢？同时它还有什么？外边是凉。只要具备了里边是热，外边是凉，病发生在白天还是夜里？发生在夜里。我们就可以把它辨为瘀郁证。这样我们认识问题又发生变化了，瘀血不一定出现什么？疼痛。当然以疼痛为主，不一定有疼痛。好像我们在前面学习的时候，气郁的概念我们发生了变化，疼痛我们也把它辨为什么？气郁。痛像针刺一样，我们把它辨为什么？血瘀。前面学的内容，气郁，你看应该在这个地方，跑到哪个地方了？跑到另外一个地方了。再一个疼痛为主，它有牵引的疼痛，我们也把它辨。我们学习呀，在认识问题的时候，在学习中诊，它告诉我们是比较机械的，比较基础的东西。我们随着认识问题，我们的知识在发生变化，对于气郁血瘀的概念不断怎样哩？在扩大。扩大到一定程度，我们到临床中遇到怪病，错综复杂的病，所谓疑难杂病，我们都有解决的方法。人们有这样一句话，难者难，不难者不难。是不是这样呢？会者会，难者不会。它就是这个道理，如果我们基础知识扎实好了，我们在我们的基础知识之上，又把我们的知识扩充了，认识问题、解决问题就会发生质的变化。今天我们学习血府逐瘀汤，它治疗的证型应该是两个字，瘀郁。在通常情况下，人们在认识的时候，主要把它局限在瘀血。通过我们在临床中的应用，发现不仅仅有瘀血，还有气郁。你比如说，一个人胃痛，他就说像针刺一样，他又怎样说呢？他说一痛就想发脾气，或者说和别人一吵架就胃痛，我们就把它辨为什么？瘀郁。这个方我们学习从一个角度可以把它局限在哪？胸中。从另外一个角度，可以把它扩展到全身的任何一个地方。下面我们学习血府逐瘀汤，方与证之间的关系。方中用的药，相对来说是比较多的，是这样吧？方中用的药，我们看一下，桃仁、红花、川芎，这三味药共同点是什么？都是活血化瘀的。不过这三味药，在活血化瘀的同时，川芎它和桃仁、红花有一点不同。什么不同？也就是说桃仁、红花作用比较偏于活血，川芎这个药在某种程度上，它是活血行气并重的一个药。说着说着，我们还要考虑到一个问题，考虑到活血化瘀在某种程度上，有没有可能伤人的阴血？凡是活血的药，都应该有点伤血。其中有一个药叫做当归，当归它是活血补血的药。刚才我们说，川芎它是活血行气并重的，当归是补血活血，当归有没有偏向性？它有没有偏于补血，偏于活血呢？它应该是哪一个偏的偏多一点？还是相等呢？在我们的印象中，当归应该是什么？偏于补。是这样吧？它为何要偏于补？一方面它要协助桃仁、红花、川芎活血，另外一个方面桃仁、红花、川芎活血就行了，不要伤人的阴血，伤人的阴血，下一次就不用你了。再一个方面，瘀血很容易化热，是这样吧？很容易化热，其中我们举了一个例子，叫做灯笼病，它就是化热了。应该用点什么药？用点生地、赤芍，凉血养阴，凉血散瘀。我们在认识问题的时候，已经搞清楚了，桃仁、红花、川芎、当归、生地、赤芍这六味药，它就是三大作用，什么作用？活血、补血、凉血。重点是什么？是活血。这六味药又叫什么方？又叫桃红四物汤。血府逐瘀汤，它有时呀，它会考试，考试的时候，它怎样写呢？它说血府逐瘀汤是由下列哪些方所组成的？它可以给你写一个桃红四物汤，或者再给你写一个其它的方，或者再给你写一个四逆散，四逆散就是四逆散的变化方。像考试的时候，考试血府逐瘀汤的组成的时候，极可能是单选题，单选题只有一个，写了桃红四物汤，它就不再写什么了？四逆散。写了四逆散，它就不再写桃红四物汤。如果是多选题，它就是选择两个是对的。方中用的柴胡、枳壳、芍药、甘草，那就相当于是四逆散。现在我们要知道，柴胡它是理气药，理气它的作用是偏于升还是偏于降？偏于升。枳壳也是理气药，它的作用是偏于升还是偏于降？偏于降。这样就知道了，柴胡和枳壳配合在一起，调理气机一升一降，升降有序，气机畅通。再一个方面，柴胡和芍药是怎样配伍呢？柴胡是疏泄，芍药在某种程度上，它有收敛，一疏一敛，也是起到什么作用？调理气机。再一个方面，牛膝和桔梗，牛膝人们在通常情况下，说它一个作用是引血下行，实际上就是什么作用？那就是活血化瘀。桔梗说它什么作用？它是偏于上行。这样牛膝和桔梗也构成了什么？上下，上可以治疗在上的病证，下可以治疗在下的病证。那甘草就是益气帅血，防止活血化瘀的药伤人的气，伤人的胃。这是我们学习甘草在方中的作用。我们学习血府逐瘀汤，这个方治疗的病证是什么？就是瘀郁。是这样吧？临床中怎样应用？那就是治疗瘀郁。治疗哪些病证？只要全身不管是哪一个部位，只要出现了瘀郁，都可以应用。怎样，这一堂就学到这里吧？下面休息一下。
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